| BRIS Surat Pemyataan Pelayanan di FKTP. a 23030903 - SUELA, ‘No Kurjungan: 230308030823P000667 Nomor RekamMedis —: 07,000787 Tanggal Lahr + os/osr2002 Nomor Kartu Peserta (0002408161702 Une 21 tahun bulan 4 hae NK. + szos164107010325 Tanggal Pelayanan : oe/oar2023 Nama: : DINAMILASARI JenisPelayanan =: RUTP. ‘Jonis Kelamin Perempuan ‘Alama : GUBUK BENGKEL Noor HP ‘os7e40z05560 Pelayanan: 4) Pelayanan ANC Pasion / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasion telah mendapalkan peleyanen tanpa dkenekan ur blaya sera memberiken ‘erseluluan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan nlormas! mecis yang lerera di status kasehatan pasien sebagal salah ‘salu syerat pengejuan Kaim pelayanan program JKN, DINAMILASAR! No tip yang capat dhubunat: (06/08/2023 08:21:37BRIS Formullr Klaim Pelayanan Primer ah Rey enon er td sists BIRT, Ne Kurjungar: 230808090022P000687 + 7.000707 Tergpal Lane ososz002 ‘oezt08181782 Umar 21 tahun 4 buon that sszeaneas07010328 ‘TargpstPelayanan : 8082023 INA MRLASAR JeriaPelayaran ase + Perempuan ‘Neat ‘GUBUKBENGKEL + araunansseo ‘Katohan pasion saat datang he FTP: pansa har ‘Anammess: ou tang ‘Pemeithaasn Oanerale Tabuhi ee samc ORGAO ae Semi fnomurtotcr Ropers Mara fommn heme Sy Tan 68.00 ig ‘dune, Bising Use. yer sooo A nemat Koka Ea Siipewuee? Eerste Bec: Esc evan: Saint Ean He cama oat sore npr Noes cer Pet mona Tek peer os KES Tha Mombesar, Kleror “Tyroid Tilak Merrbesar Fenennan zane tater (71 reson: 171 Sarat ery wean al : Dasaenies To eens Eine (apna Seanse Ricca : anne: Tian Prosedun) + Plguran aC — Soe A) Tenis TAGE NON KARTS! Patynen ANG Pyar ANG (Erp) Oo Bia Kanto 2g Tenon Keonnan 1 WAAR, AE Giayayae anion: Po “cerargr Hua loon eng ds planes arg an a opel opraroorgnontion yin tne eng Hs oroo2023 08.2142 OA ARINORT LATIF, AMG.Kebcon & TECK +) ae I Kelanty| = f= 5 oar 4/8 eso 31 Fresaroner A a ym ra aT SI tesa ie a: i sce ry = iL eam A a = ma Tana z he non . Peat A a C| ai f Lam A | dit 4 [ewe Be ag2 ~.* Fal pe eh ; | row BAQRER 1 3 [camretuena Ss t sos sco fy = . Cor | care = —, | etanjanet J # = ie Pelee a j me gas 2 low oa Ts Zl weal = 7 ui ee (wer cla . we senor Bt hala £ | i Tae) Batelale al UL 2 [woos Beier | | 2 | fe: 7 2a s ae oe y | fog 5 omewerre oo, | ae 4 fe rons A elxteolet ST | i sseizigt | | | j BI ; an 5 fF slab i cs BOB a bigs | BEG i 388 a slate is 435