r ' 8 BPJSKesehatan toner i St Yih PesertaKN-KIS, ‘Untuk memastikan kualitaspelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/DokterPraktik/ Klinik Pratama yang melayani Peseta [KN-KIS, ‘maka kam sangatberterima kash pabila Bapak/Ibu/Sdr/iberkenan untuk mengsiFormulir KESSAN in Terima Kasih tas partispasi anda Salam, BPIS Kesehatan thewen 08 (915389025 2 Jens Kelamin 3.NoIP (mohon si dengan benar) Jods 2462 4. Nam Pankesmas/Dokter Paki AG. 5: Tanga Beranang 2/9 far er peniaian And untuk setiappertanyoan dengan memberitanda “pada kolom YA/TIDAK Jawaban yang dplh merupakon pendapat pees a dan ae aa esual =e pada Sa Be nama? 2 _[Rpalah ada Peta Adminitasi yang melayant anda? x “¢Apakai tempat duduk 0 reang tang cukup untuk semua pasion yang berkunjung? [aka waka tanga avian soak anda mendaftar sampal dengan ask ke poll dobe| earang dari 30 ment? ‘5 [Apakah Dokier melakan pemericaan dan tenelaskan Kondll Kesehatan anda, dengan balk? 7 |Rpakapemeriksaan dan konsultasi yang diberitan dokier lebih dart 6 meni? x| «| x] «| « "S|Apata anda mendapatian pelayanan yang sama dengan Pasienainnja? ‘Tapakaypeayanan yang anda erima di Faltas Kesehatan il tana Baya amibaan? | eeeualt tas permintaan send) "10" [apakah FTP melakakan perbalin sas keluhan yang pernah Anda Sampalkan? al x| | « 1. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan { I { I I I | I | { { I I I { I { 1 { { { I 1 I { { 1 ! { | [3 ipsa ada medapaan norms yaa sea panel pan TIT { 1 1 { 1 I I 1 I 1 1 { 1 { { { I { 1 1 i ' 1 | { a ee