ti) Balskesetatay BPs Kesehatan Yih PesertaJKN-KIS, ‘Untuk memastikankualtas pelayanan yang diberikan oleh Puskosmas/Dokter Praktk/KlinikPratama yang melayani PesertaKNCKIS, ‘maka kami saga berterima kasi apaila Bapak/Tbu/Sdr/i berkenanuntak mengsi Formlir KESSAN i, ‘Terma Kasih atas partsipasi anda Salam, BPIS Kesehatan 1 Data Diri Anda 1L.No. Karta JRN 281 FA 5 AB, 2Jenis Kelarin c No HP (moon dis dengan benat) Qs sa@0s0g62 4 Nama Puskesmas/Dokter Prati KlnikPratama velo 5.Tanggal Berkunjung 3-c2 -2022 ‘er’ peilaian Anda untuk stip pertnyaan dengan member randa “x” pada kolom YA/TIDAK.Jawaban yan dipith merupakan pendopat a Jam pra pelayanan sesual dengan yang tercantum pada papan a nama? 2 |Apakah ada Petugas Admnistras yang melayant anda? "5" [Apakah anda mendapatian informant yang jos terlaitprosedur polayanan IRN-RIST *F [Anata tempat dau ai raang tanga cukp untuk semua pasion yang berkunjing 55 [Apaka walt tung anrian soak anda mendafiar ampal dengan masuk ke pol Gok] [acrang dart 30 mente? 6 [Apakah Doitermelakakan pemerilsaan dan menjelaskan Kondie Kesehatan anda dengan banc [7 [Avakairpemeritsaan dan Konsultan yang alberta dover lebih dan @ meni? ‘5 [Apatah anda mendapathan pelayanan yang sama dengan Pasion Tinaya? {| Roatah petayanan yang anda tena di Fsitas Kesehatan ii tana Baya tmbahan? ceecualt ata permintaan send) 10” Apatah FET? melakakan perbalkan sas Keluhan yang perwal Anda Sampatian? xTA fe FL a] ya} pe] » 1M Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan