Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23030903 - SUELA

No Kunjungan: 230309030423P000331

Nomor Rekam Medis : 02.000.5722 Tanggal Lahir : 03/03/2004

Nomor Kartu Peserta : 0000840283345 Umur : 19 tahun 1 bulan 8 hari

NIK : 5203094303040006 Tanggal Pelayanan : 11/04/2023

Nama : ISMAWATI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BAGIK MANIS,

Nomor HP : 083133602306

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ISMAWATI

No telp yang dapat dihubungi:

08/05/2023 12:23:34