Lembar KIA-2 KARTU IBU Cd Puskesmas __— No. By : evorcos ee NAMA LENGKAP ——; Hidayatt oo [NANA SUAM : Siruddin, OT TANGGAL LAHIR: 95 + 01-1990 MUR a AMALAT DOMISILL Teng _J arnw 0 0087= DESA, : Ketangoa Kec. +: Suela KABUPATEN i PROV. 2 NI PENDIDIKAN AGAMA =. _Mflam PEKERIAAN ToL REGISTER ; B -Ob -2023. Posyandu + Saling Tek 1 (Ganka) Jamsostek/ James da Asks / ingkar) Nama Kader ctuharatul Mekaun Gol. Darah: 4/8 AB/@ilingkari) ‘Nama Dukun Marcudt Telp./HP = OBI Bos GBI UY RIWAYAT OBSTERIK PEMERIKSAAN BIDAN Gravite : Tngpalperisa [15 oh -aoaa | 88 sebeum har Ports : [a Tanggal HPHT 03-03-2035] TB Abortus :[ 0 Talsian Pesainan [io = 12 2223. | Buku KIA Merk typ: [2 Persainan Sebetumaya:| Normal Fn) Tidak Meri Fivayat Komplkasikebidaran :| T'-4 Penyakit kronis dan leg Tawa RENCANA PERSALINAN Tanggal Reseana Penolong | Tempat_[ — Pendamping | —Transporiasi Pendonor ieee |e qi 5 6 arjungan rumah Kondisi rumah Persedian ain hand pals bates Caring 5 Tempat: Pendamping:—[Transportasi: | calon donor darah Cras Staten |*-Rumah 6.AsiA | 1, suami t-sepedemaor |S suum 2Dulan —7.Tidak ada |2-Poskesdes/Polindes 7.AS | 2.Keluarga }2. Mobil 2. Keluarga 3.Pustu 8.RS Odha| 3-Teman |3-Lain-lan (Cidomo, |3. Teman 3.idan 4Tetangga becak,bennu di) |*L2intal kad, 4.¢¢ Umum ee 5: Laindaln (Dukun fasyartat, pot, 5. de Spesialis uo 6.Tidak ada Ae Dipindai dengan CamScannerANTE NATAL CARE ina Pa i Pea ea P| era eating toe | in or sero =| sen (elon ry sar rds] = ree tae © [Eien a 1 fs iewiena| [a] trem [Ben 3] e Dipindai dengan CamScanner Te eae a Teagiia= aa i veslaw Ted pads aera akon shart” ctyang ‘sbinar ol suns s al ‘woes (waa ten 3) Hopla Ternatap PP ate ‘peste on anoat] fat] ef 4 etc fees met emt ee] a | cary 55 eokorsmsang io tata antes 8) Jon Jann “TG Top Garde states mois: To TeTSTaTS 76a Darah: ‘510mg J ieomoe ata: ‘naan: ‘Oba MALARIA: Bo hitamoiin Zz :Pyuiam ay 1 ‘AT Asia ru :tona A ihn & feat wp tw? Aredias “I /// 7 ff 8} BPISKesenatan Surat Pornystan Polayanan dl FATE ‘Wo Kunjungon: 230309030623P001469 NomorRekamMedis 08.5367 “Tenaga! Lair osio1s1990, "Nomar Kartu Peserta, ooots7e776246 Umur 38tahun § bulan 8 har a an 2031645018000 Tanggal Pelayanan 43/06/2028 a Nama © HIDAYATI Jenis Pelayanan Rare ‘Jonis Kelamin Perempuan Alamat DUSUN TEJONG L Nomor HP o8s338222062 ¢ Pelayanan: 1 Pelayanan ANC Patien{ Keluarga menyatakan bahwa benar, pasin telah mendapatkan pelayanan tanpa dkenakan ir blaya eerta memberkan Cr cya eada BFS Kesehatan untuk menggunakan informasi medi yang tetera di status Kesehatan pasien sebagal salah, Pelayanan program JKN. Pasion /Kebarga Gi HIDAYATI No telp yang dapat cihubungi: Dipindai dengan CamScannero B io BRISKeschatan Formullr Klalm Pelayanan Primer ‘ents Pron Nome Retam lets. Os 5307 Nome Ker Posen. onyararrezis Nw s200164501900009 a Kati Perera Name HP ossasezzz002 29090903 - SUELA Tio Kanjonger 2905090906297 001 Unwr tahun Salon 8a , son7023 ru? ‘oysun TELONG 7 ‘ke FTP: Mont Poona roean 0 mg Rae :00.00/tem Bent Basan 50.00 Kp ir 22 Laboratorium (T} leltrocardiogram :1 7] Riwayat eral Diagnose Primer: ake Soperiion of roma pregnancy Tindskan (Prosedure) _:_ Petayanan ANC Prognosa \JENIS TAGIHAN NON KAPITASI ‘Bonar (ak) poor, Ran Popetea Kerra! ‘Abdomen: ‘au Blsng Ue Nye Tekan = ptm Nas! Nomat Konka Tak riper, Mass soma ares tera Parco Talat, (ona Eemus Noma ‘MemeranTerport Nomel 1 rotates: ‘Fone TrTo, koe ik Hieron, Massa ltnee 6B Tak Membosar,Kelenar “hytldTdak Merbesar Railogh: (7) Terapt fe Pelayonan ANC: Pelayanan ANC t (Stu) leh Bldan Usia Kehomlan 9 minggu ‘Tenaga Kesehatan Biaya yang dlajukan 760.000 ‘SADRIANTI RISKA PRATINI, AMa.Keb eterangan in saya buat esual dengan data pelayanan yang berkan dan dapat dpertanggunglawatkan Narn Petes Ene RBA Andriens” Penanggungiawab Kain Sind [SADRIANTIRISKA PRATIW!, AMA.Keb Dipindai dengan CamScanner