1%} BPISKesehatan t {he Prerepe en Ss ‘th Pserta KN-KIS, ‘Untuk memastikankualitas playanan yang iberkan oleh Puskesmas/Dolter Praktih/ Klink Pratama yang mayan! PesertaKN-KIS, ‘maka kami sangat berterima kasihapabila Bapak/bu/Sdr/ berkenan untak mengisi Formclr KESSAN i Terima Kasih ataspartispas ands Salam, BPJS Kesehatan Data Diri Anda TN ar 84035 209 2enis Kean L, 3. No HP (mohon disi dengan benar) 0817716680301 4. Nama Puskesmas/Doier Prati Klink Pratama pela 5 Tanggal Berkunjang A fa/a2 ‘Beri pnilaien Ande untuk stigp pertanyoan dengan memberitanda "pada kolom YA/TIDAK Jawaban yong dipith merupakun pendapat 7A ar dn am rat pelyanan sews gan yng ena pda ppm 2 _[Apakah ada Petugas Adiinisast yang melayan’ anda? 3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jlas tera prosedur palayanan FENRIS? | Apakah tempat dada a ang tanga cakap untak semua paien ang berknjang? '5_|Apakah waltu tng antrian sek anda mendafar sampal dengan masuk he poW doker| erang dar 30 meni ‘6 [Apatah Dokcermelakakan pemerisaan dan menjaskan Konda kesehatan anda dengan ba 7 [Rata pemeriksaan dan onsuiasl yang dibertan dokter lebih dart & meni? ‘& [pala anda mendapatkanpelayenan yang sama dengan Pasen lannya? ' ' ' I { ' I | ' { ! I \ ! ' ! ' ! ' ' ' ! ' ! ' | | | | | ' | | ! I I ' ' | ' I ! ' ! | | I "7 [pata pelayanan yang anda tern di Paritas Kesehatan Tl tana aya Tambahan? (tecualt tae permintaan sends) TO” [Apakah PRT mclakakan perbalkan aarkelukan yang pernah Anda Sampaikan? I Toda | os [sc bx foe Ps | IL Hal apa menurut anda yang masih periu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan