Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0005874 - YUNITA PUSPASARI

No Kunjungan: B00058740123P000002

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 10/10/1986

Nomor Kartu Peserta : 0002834691085 Umur : 36 tahun 2 bulan 22 hari

NIK : 1806025010860011 Tanggal Pelayanan : 01/01/2023

Nama : IHAT SULIHAT Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN TANJUNG RIDU

Nomor HP : 087867931444

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

IHAT SULIHAT

No telp yang dapat dihubungi:

01/01/2023 15:13:58