Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23030903 - SUELA

No Kunjungan: 230309031023P001798

Nomor Rekam Medis : 06.000.2304 Tanggal Lahir : 01/12/1982

Nomor Kartu Peserta : 0000840419357 Umur : 40 tahun 10 bulan 30

NIK : 5203167112830117 Tanggal Pelayanan : 31/10/2023

Nama : RAODATUL JANNAH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DSN SEL-BARAT RT 3

Nomor HP : 087863470575

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

RAODATUL JANNAH

No telp yang dapat dihubungi:

09/11/2023 08:58:28