Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

02860902 - BARUH JAYA

No Kunjungan: 028609020923P001024

Nomor Rekam Medis : 1-09-072-1 Tanggal Lahir : 11/03/1998

Nomor Kartu Peserta : 0000892783361 Umur : 25 tahun 6 bulan 8 hari

NIK : 6306075103980001 Tanggal Pelayanan : 19/09/2023

Nama : NORLIANI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : TAMBANGAN

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NORLIANI

No telp yang dapat dihubungi:

19/09/2023 13:32:06