Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

04230011 - LAMBAI

No Kunjungan: 042300110922P000179

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/02/1984

Nomor Kartu Peserta : 0000133913261 Umur : 38 tahun 7 bulan 25 hari

NIK : 7408080102840002 Tanggal Pelayanan : 26/09/2022

Nama : SUHARTI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : WOISE

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SUHARTI

No telp yang dapat dihubungi:

30/09/2022 16:52:11