Formulir Klaim Pelayanan Primer

04230011 - LAMBAI
Identitas Pasien No Kunjungan: 042300110922P000181

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 08/06/2001

Nomor Kartu Peserta : 0000934646837 Umur : 21 tahun 3 bulan 17 hari
NIK : 7308114806010002 Tanggal Pelayanan : 25/09/2022
Nama : JUNIARLI YOSA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : WOISE
Nomor HP : 085242899604

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.60 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 70.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 93.00 cm IMT : 27.34 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 25/09/2022 )-Tgl Pulang( 26/09/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : SYAMSIDAR, S.Tr, Keb

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SYAMSIDAR, S.Tr, Keb

30/09/2022 17:03:49