Formulir Klaim Pelayanan Primer

0116B177 - KLINIK KARNAENY

Identitas Pasien No Kunjungan: 0116B1770323P000014

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 16/07/1995

Nomor Kartu Peserta : 0000378323818 Umur : 27 tahun 7 bulan 18 hari
NIK : 3172045607950003 Tanggal Pelayanan : 03/03/2023
Nama : YULI ARDIYANI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL.H. SUIT NO.27 D
Nomor HP : 089626007115

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: MULES-MULES

Anamnesa: PENFIS DAN

TTV

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 158 cm - -
Berat Badan : 70.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 110.00 cm IMT : 28.04 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.0 - Spontaneous vertex delivery Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 03/03/2023 )-Tgl Pulang( 04/03/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : HJ.KARNAENY, ILIZA FITRIA, A.Md.Keb

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ HJ.KARNAENY

04/03/2023 07:48:30