Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0009987 - SITI ZAKIAH, S.TR.KEB.,BD.,M.KES

Identitas Pasien No Kunjungan: B00099870224P000019

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 27/11/2003

Nomor Kartu Peserta : 0002887656028 Umur : 20 tahun 2 bulan 19 hari
NIK : 6201016711030002 Tanggal Pelayanan : 16/02/2024
Nama : MEGA FITRIAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL.PASIR PUTIH
Nomor HP : 085787244172

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: hamil cukup bulan

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 23.00 /menit Heart Rate : 81.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 152 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 29.00 cm IMT : 25.97 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
makser, handscoen

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : dengan SHK Tgl Persalinan( 16/02/2024 )-Tgl Pulang( 17/02/2024 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes, SULIA, A.Md.Keb, TENGKU SITI MALINDA, A.md.Keb

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes

08/03/2024 21:59:09