Formulir Klaim Pelayanan Primer

13360201 - RAAS
Identitas Pasien No Kunjungan: 133602010222P000220

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 27/11/2002

Nomor Kartu Peserta : 0002160685631 Umur : 19 tahun 2 bulan 25 hari
NIK : 3529226711020002 Tanggal Pelayanan : 22/02/2022
Nama : FEBIYANTI MAFIKASARI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SONOK
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: sakit perut mules, keluar lendir bercampur darah

Anamnesa: pasien datang

dengan keluhan sakit perut
mules, keluar lendir
bercampur darah

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 85.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 158 cm - -
Berat Badan : 55.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 72.00 cm IMT : 22.03 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 22/02/2022 )-Tgl Pulang( 22/02/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : Milatul Hasanah

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Milatul Hasanah

26/02/2022 09:16:59