Formulir Klaim Pelayanan Primer

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0220B0380922P000188

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 24/04/2000

Nomor Kartu Peserta : 0002564286873 Umur : 22 tahun 4 bulan 24 hari
NIK : 3604316404000002 Tanggal Pelayanan : 18/09/2022
Nama : LIA SUGIARTI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP.CIBEUREUM
Nomor HP : 085777452830

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: P1A0

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.30 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 23.00 /menit Heart Rate : 90.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 153 cm - -
Berat Badan : 55.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 93.00 cm IMT : 23.50 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z39 - Postpartum care and examination Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan PNC: PNC II, Tgl Persalinan : 14/09/2022

Tenaga Kesehatan : EVA LESTARI

Biaya yang diajukan : Rp25.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ EVA LESTARI

20/09/2022 23:50:21