Formulir Klaim Pelayanan Primer

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0220B0380822P000100

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 29/09/2002

Nomor Kartu Peserta : 0003279877648 Umur : 19 tahun 10 bulan 21 hari
NIK : 3602046909020001 Tanggal Pelayanan : 20/08/2022
Nama : SITI MARYAM Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. ALUNG
Nomor HP : 081218236944

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: G1P0A0

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.30 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 91.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 154 cm - -
Berat Badan : 59.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 97.00 cm IMT : 24.88 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
FE, kalk
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC IV (Empat), Usia Kehamilan: 40 minggu

Tenaga Kesehatan : EVA LESTARI

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ EVA LESTARI

24/08/2022 08:50:03