Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

No Kunjungan: 0220B0380722P000017

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/05/1981

Nomor Kartu Peserta : 0000798961296 Umur : 41 tahun 2 bulan 3 hari

NIK : 3602255611810001 Tanggal Pelayanan : 04/07/2022

Nama : SUMI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP MUHARA RT 009

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan PNC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SUMI

No telp yang dapat dihubungi:

06/07/2022 18:39:10