Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

No Kunjungan: 0220B0380822P000018

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 09/09/2000

Nomor Kartu Peserta : 0000800001865 Umur : 21 tahun 10 bulan 27

NIK : 3602254602010001 Tanggal Pelayanan : 06/08/2022

Nama : NURKOLIPAH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. CIKOMARA

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NURKOLIPAH

No telp yang dapat dihubungi:

06/08/2022 15:14:43