Formulir Klaim Pelayanan Primer

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0220B0380922P000038

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 26/11/1999

Nomor Kartu Peserta : 0002689482857 Umur : 22 tahun 9 bulan 13 hari
NIK : 3602256611990002 Tanggal Pelayanan : 09/09/2022
Nama : AWIS MULIA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. BULUHEUN
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: G2P1A0

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.40 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 87.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm - -
Berat Badan : 59.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 95.00 cm IMT : 24.24 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
Sf, kalk
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC III (Tiga), Usia Kehamilan: 36 minggu

Tenaga Kesehatan : EVA LESTARI

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ EVA LESTARI

09/09/2022 22:31:13