Formulir Klaim Pelayanan Primer

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0220B0380922P000189

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 08/07/1988

Nomor Kartu Peserta : 0002562346528 Umur : 34 tahun 2 bulan 13 hari
NIK : 3602044807880004 Tanggal Pelayanan : 21/09/2022
Nama : EEN Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. BABAKAN SEAH
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: G2P1A0

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.20 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm - -
Berat Badan : 58.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 94.00 cm IMT : 23.83 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC III (Tiga), Usia Kehamilan: 28 minggu

Tenaga Kesehatan : EVA LESTARI

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ EVA LESTARI

21/09/2022 11:23:06