Anda di halaman 1dari 1

Formulir Klaim Pelayanan Primer

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA


Identitas Pasien No Kunjungan: 0220B0380822P000022

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/12/2000


Nomor Kartu Peserta : 0000800232974 Umur : 21 tahun 8 bulan 2 hari
NIK : 3602224112070001 Tanggal Pelayanan : 03/08/2022
Nama : RINA ANGGRAENI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. CIPARASI
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: G1P0A0

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.20 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 9.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 153 cm - -
Berat Badan : 63.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 97.00 cm IMT : 26.91 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
FE, kalk
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Tenaga Kesehatan : EVA LESTARI

Biaya yang diajukan : Rp0

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ EVA LESTARI

07/08/2022 08:28:06

Anda mungkin juga menyukai