Formulir Klaim Pelayanan Primer

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0220B0380722P000136

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 14/02/1994

Nomor Kartu Peserta : 0001770262986 Umur : 28 tahun 5 bulan 17 hari
NIK : 3602255402940002 Tanggal Pelayanan : 31/07/2022
Nama : DEDE HALIMAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. CILADAEUN
Nomor HP : 085771174737

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.40 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 91.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 63.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 97.00 cm IMT : 26.22 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
Sf, kalk
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC IV (Empat), Usia Kehamilan: 39 minggu

Tenaga Kesehatan : EVA LESTARI

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ EVA LESTARI

01/08/2022 10:20:48