Formulir Klaim Pelayanan Primer

0131B077 - KLINIK NUR EFAN MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0131B0770922P001685

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 30/09/1994

Nomor Kartu Peserta : 0001521736323 Umur : 27 tahun 11 bulan 28 hari
NIK : 3215267009940003 Tanggal Pelayanan : 28/09/2022
Nama : SRI DEWI SEPTIYANI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : GOROWONG TIMUR
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 88 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 55.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 78.00 cm IMT : 22.89 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC III (Tiga), Usia Kehamilan: 28 minggu

Tenaga Kesehatan : N. NURJANAH, Amd.Keb

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ N. NURJANAH, Amd.Keb

28/09/2022 09:31:19