Formulir Klaim Pelayanan Primer

01200102 - BABAH ROT

Identitas Pasien No Kunjungan: 012001020623P000750

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 15/07/1986

Nomor Kartu Peserta : 0001081439289 Umur : 36 tahun 11 bulan 6 hari
NIK : 1112045507860001 Tanggal Pelayanan : 21/06/2023
Nama : NURDINA HAZRINA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN COT MANGGENG
Nomor HP : 082361755738

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: KB

Anamnesa: KB IUD

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.40 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 78.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 157 cm - -
Berat Badan : 75.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 92.00 cm IMT : 30.43 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30.0 - General counselling and advice on contraception Medikamentosa:
IUD coper T, Metronidazole tab, Pct tab
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB: Pelayanan KB : Pemasangan IUD (AKDR)

Tenaga Kesehatan : RENTI AZRIANI, A.Md. Keb

Biaya yang diajukan : Rp105.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ RENTI AZRIANI, A.Md. Keb

03/07/2023 21:35:08