Formulir Klaim Pelayanan Primer

04230011 - LAMBAI
Identitas Pasien No Kunjungan: 042300110722P000174

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 28/07/2001

Nomor Kartu Peserta : 0002878132599 Umur : 20 tahun 11 bulan 18 hari
NIK : 7401044708000005 Tanggal Pelayanan : 15/07/2022
Nama : FIKRIANI. T Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. PELABUHAN KOMP. PASAR LAMA
Nomor HP : 085242409110

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.60 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 147 cm - -
Berat Badan : 53.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 24.53 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z39 - Postpartum care and examination Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan PNC: PNC I, Tgl Persalinan : 14/07/2022

Tenaga Kesehatan : JUMRIANI, AM.KEB

Biaya yang diajukan : Rp25.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ JUMRIANI, AM.KEB

30/07/2022 14:31:48