Formulir Klaim Pelayanan Primer

02251005 - I MENDOYO
Identitas Pasien No Kunjungan: 022510050123P002494

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 18/10/1980

Nomor Kartu Peserta : 0002112636306 Umur : 42 tahun 3 bulan 10 hari
NIK : 5101025810800001 Tanggal Pelayanan : 28/01/2023
Nama : NI PUTU ARIANI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : LINGKUNGAN DLOD BALE AGUNG
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.40 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 86.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 168 cm - -
Berat Badan : 65.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 90.00 cm IMT : 23.03 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30.9 - Contraceptive management, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB: Pelayanan KB : Pemasangan Implant

Tenaga Kesehatan : dr. fatiyyah rozana

Biaya yang diajukan : Rp105.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. fatiyyah rozana

05/02/2023 07:44:35