Formulir Klaim Pelayanan Primer

0155B011 - KLINIK SINDU MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0155B0110424Y000052

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 11/02/1981

Nomor Kartu Peserta : 0001871637074 Umur : 43 tahun 1 bulan 20 hari
NIK : 3315045102810001 Tanggal Pelayanan : 03/04/2024
Nama : NINIK MURYANI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN BODAG
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: kb 3 bulan

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 85.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 159 cm - -
Berat Badan : 56.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 45.00 cm IMT : 22.15 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30 - Contraceptive management Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB: Pelayanan KB : Suntik

Tenaga Kesehatan : dr. Rini Ariyanti

Biaya yang diajukan : Rp20.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: dr. Rini Ariyanti

04/04/2024 10:27:04