Formulir Klaim Pelayanan Primer

11231902 - TRUCUK 2
Identitas Pasien No Kunjungan: 112319020124P002716

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 14/09/1993

Nomor Kartu Peserta : 0000558496833 Umur : 30 tahun 3 bulan 24 hari
NIK : 3310065409930002 Tanggal Pelayanan : 08/01/2024
Nama : HENTI LESTARI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : TEGALGADEN
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: MAU KB SUNTIK

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 113 mmHg Diastole : 76 mmHg - -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 89.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 44.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 27.00 cm IMT : 18.31 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30.4 - Surveillance of contraceptive drugs Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB: Pelayanan KB : Suntik

Tenaga Kesehatan : Ambar Ernawati

Biaya yang diajukan : Rp20.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Ambar Ernawati

02/02/2024 13:11:10