BPJS Kesehatan Cab.

BOYOLALI
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2404000006091

Provider : Susi Hersaptiti, SSt

Bulan Pelayanan : April 2024

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 9 Total Data : 9 Layak : 9 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 7.200.000 Total Tagihan : Rp. 7.200.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

B00012910424P000001 SELY MARETA (0000558052773) 02/04/2024 03/04/2024 Rp. 800.000 Layak

B00012910424P000006 IMA WATI (0001136283478) 09/04/2024 10/04/2024 Rp. 800.000 Layak

B00012910424P000007 DINI FASILAH (0001699500453) 10/04/2024 11/04/2024 Rp. 800.000 Layak

B00012910424P000008 WIDI SUMARMI (0002799053392) 14/04/2024 15/04/2024 Rp. 800.000 Layak

IRKAMNA DANI KRISMIYATI

B00012910424P000009 16/04/2024 17/04/2024 Rp. 800.000 Layak
(0000558944728)
LUTHFI ROHADATUL 'AISY
B00012910424P000010 16/04/2024 17/04/2024 Rp. 800.000 Layak
(0002608246427)
LENY TIANSARI DEWI
B00012910424P000011 16/04/2024 17/04/2024 Rp. 800.000 Layak
(0000558823454)
USWATUN KHASANAH
B00012910424P000018 29/04/2024 30/04/2024 Rp. 800.000 Layak
(0000558290316)
NANDA RAHMAH WATI
B00012910424P000019 29/04/2024 30/04/2024 Rp. 800.000 Layak
(0000558376705)

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 20/05/2024 Pada Tanggal 20/05/2024

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Christina Alfi Dr. Slamet Maryanta, Mm