BPJS Kesehatan Cab.

BOYOLALI
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2404000025221

Provider : Susi Hersaptiti, SSt

Bulan Pelayanan : April 2024

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 11 Total Data : 11 Layak : 11 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 935.000 Total Tagihan : Rp. 935.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

B00012910424P000002 LINMARYUNI (0000557189605) 06/04/2024 06/04/2024 Rp. 70.000 Layak

B00012910424P000003 GIYANTI (0000558733094) 17/04/2024 17/04/2024 Rp. 105.000 Layak

B00012910424P000004 SULISTIYOWATI (0002581128371) 16/04/2024 16/04/2024 Rp. 70.000 Layak

B00012910424P000005 DEWI ANITA (0000558072977) 16/04/2024 16/04/2024 Rp. 70.000 Layak

B00012910424P000012 MUTIA RESTIANA (0002132417441) 22/04/2024 22/04/2024 Rp. 70.000 Layak

DITIA PUSPITA SARI

B00012910424P000013 20/04/2024 20/04/2024 Rp. 70.000 Layak
(0000558016942)

B00012910424P000014 ANIK SULASTRI (0002236028128) 22/04/2024 22/04/2024 Rp. 70.000 Layak

B00012910424P000015 SANTI RAHAYU (0000557431907) 23/04/2024 23/04/2024 Rp. 70.000 Layak

B00012910424P000016 ETIK HANDAYANI (0002400476433) 25/04/2024 25/04/2024 Rp. 70.000 Layak

B00012910424P000017 SUPARTI (0000557845569) 17/04/2024 17/04/2024 Rp. 70.000 Layak

B00012910424P000020 MUTIA DEWI (0000557913238) 11/04/2024 11/04/2024 Rp. 200.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 20/05/2024 Pada Tanggal 20/05/2024

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Christina Alfi Dr. Slamet Maryanta, Mm