BPJS Kesehatan Cab.

LUWUK
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2308000010970

Provider : TOILI I

Bulan Pelayanan : August 2023

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 13 Total Data : 13 Layak : 13 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 11.000.000 Total Tagihan : Rp. 11.000.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

UCRIANI BATOLOPON
200404010823P000237 01/08/2023 01/08/2023 Rp. 800.000 Layak
(0001906525023)

200404010823P000238 RIYANI (0001566750576) 01/08/2023 01/08/2023 Rp. 800.000 Layak

200404010823P000567 SUMIATI (0002228025609) 02/08/2023 03/08/2023 Rp. 1.000.000 Layak

200404010823P000568 SUTIYANI (0001566775888) 05/08/2023 05/08/2023 Rp. 800.000 Layak

200404010823P000569 SALMAH (0002647952559) 16/08/2023 16/08/2023 Rp. 800.000 Layak

MEGAWATI LESTARI
200404010823P000570 16/08/2023 17/08/2023 Rp. 800.000 Layak
(0003520356017)
VERA NITA UMAYER SALMAN
200404010823P000571 17/08/2023 17/08/2023 Rp. 800.000 Layak
(0002667522183)

200404010823P000572 MARATUN JAMILA (0002667364277) 20/08/2023 21/08/2023 Rp. 800.000 Layak

200404010823P000573 SUNI ANGGRAENI (0000911515645) 21/08/2023 22/08/2023 Rp. 800.000 Layak

200404010823P000574 WINDA RIANI (0000913151136) 22/08/2023 23/08/2023 Rp. 1.000.000 Layak

PONIATI DWI APRIANI

200404010823P000609 23/08/2023 24/08/2023 Rp. 1.000.000 Layak
(0002668217016)

200404010823P000658 HARTATI (0002582802551) 18/08/2023 19/08/2023 Rp. 800.000 Layak

200404010823P000704 NGATMINI (0002586207161) 29/08/2023 30/08/2023 Rp. 800.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 11/09/2023 Pada Tanggal 12/09/2023

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Wanda Avrianda Pkm Toili 1