BPJS Kesehatan Cab.

BANYUWANGI
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2311000015683

Provider : PUSKESMAS SUMBERBERAS

Bulan Pelayanan : November 2023

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 7 Total Data : 7 Layak : 7 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 420.000 Total Tagihan : Rp. 420.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

EMANUEL DWI AGUSTIN

133310021123Y000133 06/11/2023 06/11/2023 Rp. 60.000 Layak
(0003549141382)

133310021123Y000143 NOVA AMELIA (0000697358891) 08/11/2023 08/11/2023 Rp. 60.000 Layak

QUROTUL A'YUNAH
133310021123Y000167 08/11/2023 08/11/2023 Rp. 60.000 Layak
(0002005016736)
DINA KRISJAYANTI
133310021123Y000313 14/11/2023 14/11/2023 Rp. 60.000 Layak
(0002937987819)

133310021123Y000464 MIMIN AGRISTINA (0002735196838) 21/11/2023 21/11/2023 Rp. 60.000 Layak

LAILATUL FITRIYAH
133310021123Y000474 22/11/2023 22/11/2023 Rp. 60.000 Layak
(0000698797574)

133310021123Y000495 TUTIK LESTARI (0003553118188) 22/11/2023 22/11/2023 Rp. 60.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 11/12/2023 Pada Tanggal 11/12/2023

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Oktin Atmiyati Subandono -