BPJS Kesehatan Cab.

ENDE
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2304000023389

Provider : LAWIR

Bulan Pelayanan : April 2023

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 8 Total Data : 8 Layak : 8 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 6.400.000 Total Tagihan : Rp. 6.400.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

241006040423P000001 ROFINA RUBHUK (0000863536792) 02/04/2023 03/04/2023 Rp. 800.000 Layak

241006040423P000050 YUDITA PIPIN (0000870357464) 20/04/2023 21/04/2023 Rp. 800.000 Layak

241006040423P000051 MARTA YUS (0003199071969) 19/04/2023 20/04/2023 Rp. 800.000 Layak

241006040423P000052 MARIA NASRIT (0003216187664) 20/04/2023 21/04/2023 Rp. 800.000 Layak

241006040423P000053 YULIANA MURNI (0002662690353) 24/04/2023 26/04/2023 Rp. 800.000 Layak

SENSALIA SEMLAN DESTRI

241006040423P000065 25/04/2023 26/04/2023 Rp. 800.000 Layak
(0001959209234)
YULIANA YENI SURYATI
241006040423P000066 26/04/2023 27/04/2023 Rp. 800.000 Layak
(0001062656684)
MARIA YOVRINA YUYUN
241006040423P000067 12/04/2023 13/04/2023 Rp. 800.000 Layak
(0002587947693)

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 06/07/2023 Pada Tanggal 10/07/2023

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Mariana Hery Edi (......................................)