BPJS Kesehatan Cab.

BULUKUMBA
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2301000014832

Provider : BORONG RAPPOA

Bulan Pelayanan : January 2023

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 2 Total Data : 2 Layak : 2 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 115.000 Total Tagihan : Rp. 115.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

180908020123P000452 ERNIATI (0001068795641) 02/01/2023 02/01/2023 Rp. 100.000 Layak

180908020123P000453 RISNA SYAKIRA (0002649642669) 20/01/2023 20/01/2023 Rp. 15.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 23/02/2023 Pada Tanggal

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Ririn Andriati (......................................)