Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

BATAM
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2211000024476

Provider : SEI PANAS

Bulan Pelayanan : November 2022

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 3 Total Data : 3 Layak : 3 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 2.100.000 Total Tagihan : Rp. 2.100.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

040772031122P002497 WINDA APRIANTI (0001424264466) 05/11/2022 06/11/2022 Rp. 700.000 Layak

040772031122P002498 TANIA PERMATA (0001879400801) 29/11/2022 30/11/2022 Rp. 700.000 Layak

040772031122P002499 NING MAWATI (0002567625849) 23/11/2022 24/11/2022 Rp. 700.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP


Tanggal Selesai Verifikasi 20/12/2022 Pada Tanggal 21/12/2022

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,


Tiara Prima Suraya, S.kom Puskesmas Sei. Panas

Anda mungkin juga menyukai