BUKTI PENERIMAAN

KLAIM KHUSUS COVID-19

1753/BA/III-03/0422

Pada hari ini Kamis Tanggal 28 Bulan April Tahun 2022 BPJS Kesehatan Kantor
Cabang PRABUMULIH telah menerima klaim FKRTL RSU PRABUMULIH bulan
pembebanan April tahun 2022, dengan rincian sebagai berikut

No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan Kasus Biaya

1 Rawat Inap April 2022 4 76.524.000
2 Rawat Inap March 2022 12 205.899.000
TOTAL 16 282.423.000

Tanggal bukti penerimaan klaim dihitung sebagai hari pertama proses verifikasi klaim
oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang PRABUMULIH. Selanjutnya akan dilakukan verifikasi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Yang Menyerahkan Yang Menerima Klaim

drg. Sriwidiastuti Sandy Kurniawan, S.K.M

NIP 197407272009032001 NPP 06723
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI
KLAIM KHUSUS COVID-19
2066/BA/III-03/0522

Pada hari ini Jumat Tanggal 27 Bulan Mei Tahun 2022 BPJS Kesehatan
Kantor PRABUMULIH telah melakukan verifikasi klaim RSU PRABUMULIH dengan nomor
Berita Acara Serah Terima Klaim 1753/BA/III-03/0422 dan diperoleh hasil verifikasi sebagai
berikut:

Bulan Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

No Keterangan
Pelayanan Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
A Sesuai March 2022 0 0 6 96.916.000 6 96.916.000
Sesuai April 2022 0 0 1 18.291.000 1 18.291.000
B Tidak Sesuai 0 0 0 0 0 0
C Dispute March 2022 0 0 1 18.291.000 1 18.291.000
Pending March 2022 0 0 5 90.692.000 5 90.692.000
Pending April 2022 0 0 3 58.233.000 3 58.233.000
Kadaluarsa 0 0 0 0 0 0
D APD Donasi 0 0 0 0 0 0
E Obat Donasi 0 0 0 0 0 0

Dari Tabel diatas maka :

total biaya hasil verifikasi adalah
= A – (D+E)
= Rp 115.207.000 – (Rp 0 + Rp 0)
= Rp 115.207.000
( Seratus lima belas juta dua ratus tujuh ribu rupiah )

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Prabumulih, 27 Mei 2022

Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Kepala Cabang Direktur
PRABUMULIH RSU PRABUMULIH

Yunita Ibnu, SE., AAK drg. Sriwidiastuti

NPP 02162 NIP 197407272009032001

Catatan:
1. Rincian data hasil verifikasi terlampir dalam bentuk excel dan file pdf
2. Seluruh berkas hardcopy disimpan oleh rumah sakit
3. BAHV yang sudah ditandatangani Direktur/Pimpinan RS dikirimkan kembali ke email .... (diisi email KC khusus untuk
klaim Covid-19) paling lama 1 hari setelah BAHV diterima oleh RS
 BERITA ACARA VERIFIKASI
PEMBAYARAN KLAIM TAGIHAN PELAYANAN PASIEN COVID-19

DI RSUD PRABUMULIH

NOMOR : 2066/BA/III-03/0522
NOMOR : ................................

Pada hari ini Jumat, tanggal 27 bulan Mei tahun 2022 bertempat di Prabumulih, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Yunita Ibnu, SE., AAK

NPP : 02162
Jabatan : Kepala Cabang Prabumulih
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BPJS Kesehatan yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA;

2. Nama : drg. Sriwidiastuti

NIP : 197407272009032001
Jabatan : Direktur RSUD Prabumulih
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Prabumulih yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA;

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah melakukan verifikasi terhadap

permohonan pembayaran klaim pasien atas perawatan dan pengobatan pasien
COVID-19 sesuai Surat Nomor 1753/BA/III-03/0422 Tanggal 28 April 2022
sebanyak 16 (Enam belas) pasien dengan total klaim sebesar Rp. 282.423.000,-
(Dua ratus delapan puluh dua juta empat ratus dua puluh tiga ribu rupiah).

PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima hasil verifikasi terhadap permohonan

pembayaran klaim pasien atas perawatan dan pengobatan pasien COVID-19 sesuai
Surat Nomor 2066/BA/III-03/0522 Tanggal 27 Mei 2022 sebanyak 7 (Tujuh) pasien
dengan total klaim sebesar Rp. 115.207.000,- (Seratus lima belas juta dua ratus tujuh
ribu rupiah).
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN RSUD PRABUMULIH

Yunita Ibnu, SE., AAK drg. Sriwidiastuti

NPP 02162 NIP 197407272009032001
 LAPORAN HASIL VERIFIKASI - KLAIM COVID 19

Nama RS : RSUD PRABUMULIH

Jenis Pelayanan : RITL
Bulan Pelayanan : MARET-APRIL 2022

No Status Keterangan Jumlah Kasus Jumlah Biaya Diajukan Nilai Hasil Verifikasi
1 Sesuai 7 115.207.000 115.207.000
2 Pending 8 148.925.000
3 Dispute 1 18.291.000
Sub Total Verifikasi (a) 16 282.423.000 115.207.000
4 APD Donasi 0 0 0
5 Obat Donasi 0 0 0
Sub Total Donasi (b) 0 0 0
Grand Total Verifikasi (a-b) 16 282.423.000 115.207.000

*Klaim yang tidak layak untuk ditagihkan/verifikasi, antara lain : pengajuan ganda, klaim
non COVID-19, klaim yang diajukan adalah klaim yang sedang dalam proses verifikasi

Prabumulih, 27 Mei 2022

Kantor Cabang Prabumulih RSUD PRABUMULIH
BPJS KESEHATAN

Yunita Ibnu, SE., AAK drg. Sriwidiastuti

Kepala Cabang Direktur
 Lampiran BA Hasil Verifikasi
Pengajuan Klaim Covid19 RSUD PRABUMULIH
Nomor : 2066/BA/III-03/0522

Status : Sesuai
NO NOFPK NOREGISTER NOSURAT NOSURATSERAHTERIMA NOPENGAJUAN TGLSEP TGLPULANG LOS JNSPEL NOIDENTITAS NMPESERTA TGLLAHIRPASIEN UMUR KDINACBG TARIPINACBG BYPENGAJUAN BYHASILVERIFIKASI
1 06040422CV0036 0609R0010422CV00005 2066/BA/III-03/0522 1753/BA/III-03/0422 1672015ICC2204002F 2022-03-05 14:40:50 2022-03-16 14:40:50 12 INAP 160717******0001 NI***** ****-**-05 64 A-4-19-II 14.168.000 14.168.000 14.168.000
2 06040422CV0036 0609R0010422CV00005 2066/BA/III-03/0522 1753/BA/III-03/0422 1672015ICC22040024 2022-03-08 12:16:04 2022-03-18 12:16:04 11 INAP 160303******0001 RI***** ****-**-15 53 A-4-19-III 18.291.000 18.291.000 18.291.000
3 06040422CV0036 0609R0010422CV00005 2066/BA/III-03/0522 1753/BA/III-03/0422 1672015ICC2204002D 2022-03-10 14:13:23 2022-03-14 14:13:23 5 INAP 167402******0001 SA**** IS* ****-**-11 91 A-4-19-III 18.291.000 18.291.000 18.291.000
4 06040422CV0036 0609R0010422CV00005 2066/BA/III-03/0522 1753/BA/III-03/0422 1672015ICC22040025 2022-03-10 12:39:03 2022-03-11 12:39:03 2 INAP 000002***7745 LU*** MU***** ****-**-28 64 A-4-18-III 9.584.000 9.584.000 9.584.000
5 06040422CV0036 0609R0010422CV00005 2066/BA/III-03/0522 1753/BA/III-03/0422 1672015ICC22040031 2022-03-12 12:56:09 2022-03-19 12:56:09 8 INAP 160321******0002 MA**** BI* SE**** ****-**-07 69 A-4-19-III 18.291.000 18.291.000 18.291.000
6 06040422CV0036 0609R0010422CV00005 2066/BA/III-03/0522 1753/BA/III-03/0422 1672015ICC2204002E 2022-03-14 14:21:29 2022-03-17 14:21:29 4 INAP 160312******0006 ER*** SA***** ****-**-03 32 A-4-19-III 18.291.000 18.291.000 18.291.000
7 06040422CV0036 0609R0010422CV00005 2066/BA/III-03/0522 1753/BA/III-03/0422 1672015ICC22040029 2022-03-28 13:38:18 2022-04-06 13:38:18 10 INAP 000151***5327 M. AM** ****-**-12 49 A-4-19-III 18.291.000 18.291.000 18.291.000

Status : Pending
NO NOFPK NOREGISTER NOSURAT NOSURATSERAHTERIMA NOPENGAJUAN TGLSEP TGLPULANG LOS JNSPEL NOIDENTITAS NMPESERTA TGLLAHIRPASIEN UMUR KDINACBG TARIPINACBG BYPENGAJUAN BYHASILVERIFIKASI KETERANGAN

(Dx sekunder seharusnya dikoding

1 06040422CV0036 0609R0010422CV00005 2066/BA/III-03/0522 1753/BA/III-03/0422 1672015ICC22040027 2022-02-22 13:21:50 2022-03-02 13:21:50 9 INAP 000019***4653 AR*** RA**** ****-**-08 44 A-4-19-III 18.291.000 18.291.000 0 Dx.Komorbid pasien (pengertian komorbid
sesuai regulasi Covid), hapus Dx Anemia)
(Dx sekunder seharusnya dikoding
Dx.Komorbid pasien (pengertian komorbid
2 06040422CV0036 0609R0010422CV00005 2066/BA/III-03/0522 1753/BA/III-03/0422 1672015ICC22040026 2022-02-27 00:00:00 2022-03-05 00:00:00 7 INAP 000126***4678 AD**** PR***** ****-**-10 18 A-4-19-II 14.168.000 14.168.000 0
sesuai regulasi Covid), hapus Dx
Hipokalemia)
(Dx sekunder seharusnya dikoding
3 06040422CV0036 0609R0010422CV00005 2066/BA/III-03/0522 1753/BA/III-03/0422 1672015ICC22040028 2022-02-28 13:23:16 2022-03-01 13:23:16 2 INAP 167401******0001 JO** PR***** ****-**-07 42 A-4-19-III 18.291.000 21.651.000 0 Dx.Komorbid pasien (pengertian komorbid
sesuai regulasi Covid))
(Dx sekunder seharusnya dikoding
4 06040422CV0036 0609R0010422CV00005 2066/BA/III-03/0522 1753/BA/III-03/0422 1672015ICC2204002C 2022-03-04 14:11:56 2022-03-17 14:11:56 14 INAP 167405******0001 NU***** ****-**-03 69 A-4-19-III 18.291.000 18.291.000 0 Dx.Komorbid pasien (pengertian komorbid
sesuai regulasi Covid), hapus Dx AKI)

(Dx sekunder seharusnya dikoding

5 06040422CV0036 0609R0010422CV00005 2066/BA/III-03/0522 1753/BA/III-03/0422 1672015ICC22040032 2022-03-09 13:02:40 2022-03-19 13:02:40 11 INAP 160306******0004 AI*** ****-**-27 71 A-4-19-III 18.291.000 18.291.000 0 Dx.Komorbid pasien (pengertian komorbid
sesuai regulasi Covid), hapus Dx Anemia)
(Dx sekunder seharusnya dikoding
6 06040422CV0036 0609R0010422CV00005 2066/BA/III-03/0522 1753/BA/III-03/0422 1672015ICC2204002B 2022-03-17 14:09:41 2022-04-03 14:09:41 18 INAP 000243***7892 HA*** ****-**-31 60 A-4-19-III 18.291.000 18.291.000 0 Dx.Komorbid pasien (pengertian komorbid
sesuai regulasi Covid))
(Dx sekunder seharusnya dikoding
7 06040422CV0036 0609R0010422CV00005 2066/BA/III-03/0522 1753/BA/III-03/0422 1672015ICC2204002A 2022-03-22 13:40:15 2022-04-03 13:40:15 13 INAP 000313***9901 OK** BE***** ****-**-25 23 A-4-19-III 18.291.000 18.291.000 0 Dx.Komorbid pasien (pengertian komorbid
sesuai regulasi Covid))
(Dx sekunder seharusnya dikoding
8 06040422CV0036 0609R0010422CV00005 2066/BA/III-03/0522 1753/BA/III-03/0422 1672015ICC22040033 2022-03-28 14:41:58 2022-04-18 14:41:58 22 INAP 160314******0001 SE******* ****-**-11 45 A-4-19-III 18.291.000 21.651.000 0 Dx.Komorbid pasien (pengertian komorbid
sesuai regulasi Covid))

Status : Dispute
NO NOFPK NOREGISTER NOSURAT NOSURATSERAHTERIMA NOPENGAJUAN TGLSEP TGLPULANG LOS JNSPEL NOIDENTITAS NMPESERTA TGLLAHIRPASIEN UMUR KDINACBG TARIPINACBG BYPENGAJUAN BYHASILVERIFIKASI KETERANGAN KETERANGAN
(Data adanya HHD (cukup hanya C7-Diagnosa
1 06040422CV0036 0609R0010422CV00005 2066/BA/III-03/0522 1753/BA/III-03/0422 1672015ICC22040030 2022-03-09 12:48:31 2022-03-18 12:48:31 10 INAP 160306******0003 SA**** ****-**-01 66 A-4-19-III 18.291.000 18.291.000 0 berdasarkan hasil Ro? Gejala klinis (-), komorbid tidak
resource sirosis(-)) sesuai ketentuan

Kantor Cabang Prabumulih RSUD Prabumulih

BPJS Kesehatan

Yunita Ibnu, SE., AAK drg. Sriwidiastuti

Kepala Cabang Direktur