PENDAPATAN JASA GIRO TAHUN 2021

NO TANGGAL TERIMA BULAN PENDAPATAN PENDAPATAN

1 29/01/2021 JAGIR Jan, 2021 502,725.37

502,725.37
PENGELUARAN SALDO
502,725.37

-
 LAMPIRAN IV : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

BUKU KAS BENDAHARA DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

UPTD PUSKESMAS KUTA SELATAN

Kepala FKTP : dr. I GN. B. Sastrawan Dj, M.Kes

Bendahara Pengeluaran Pembantu : Ni Putu Eka Sukayuni
Bulan : Januari 2022

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

Saldo bulan Desember 2021 136,919,874.68

1 03/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 5,520,500.00 142,440,374.68

2 04/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,131,500.00 143,571,874.68
3 05/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,725,500.00 145,297,374.68
4 06/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,203,500.00 146,500,874.68
5 07/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 900,000.00 147,400,874.68
6 10/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 4,191,500.00 151,592,374.68
7 11/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,771,000.00 153,363,374.68
8 12/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,294,000.00 154,657,374.68
9 13/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,332,000.00 155,989,374.68
10 14/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 939,000.00 156,928,374.68
11 17/01/2022 Terima pendapatan kapitasi JKN bulan Januari 64,553,500.00 221,481,874.68
2022
12 17/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 3,501,500.00 224,983,374.68
13 18/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,611,500.00 226,594,874.68
14 19/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,448,500.00 228,043,374.68
15 20/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,346,000.00 229,389,374.68
16 21/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 763,000.00 230,152,374.68
17 24/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 3,850,500.00 234,002,874.68
18 25/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,371,500.00 235,374,374.68
19 26/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,365,500.00 236,739,874.68
20 27/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,106,500.00 237,846,374.68
21 28/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,171,000.00 239,017,374.68
22 31/01/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 3,356,000.00 242,373,374.68
23 31/01/2022 Terima Jasa Giro bulan Januari 2022 112,826.07 242,486,200.75

Jumlah bulan ini 105,566,326.07 - 242,486,200.75

Jumlah s/d bulan lalu 136,919,874.68 - 136,919,874.68
Jumlah sampai dengan bulan ini 242,486,200.75 - 242,486,200.75

Pada hari ini, Senin , 31 Januari 2022, Buku Kas Bendahara ditutup dengan saldo 242,486,200.75
(Dua Ratus Empat Puluh Dua Juta Empat Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Dua Ratus Rupiah Tujuh Puluh Lima Sen )

Mengesahkan, Kuta Selatan, 31 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kuta Selatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD Puskesmas Kuta Selatan

dr. I GN. B. Sastrawan Dj, M.Kes Ni Putu Eka Sukayuni

NIP. 19710123 200012 1004 NIP. 19791223 200604 2 011
Pendapatan 40,900,000
kapitasi 64,553,500.00
jagir 112,826.07
105,566,326.07

Jumlah Tunai 2,479,871.49

Pajak 2,427,084
Tunai 52,787.49

utang mami P3K 660,000.00

Pembayaran mebelair 23,496,000.00
Saldo Bank 189,317,458.51
212,206,246.00
 LAMPIRAN IV : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014
BUKU KAS BENDAHARA DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA
UPTD PUSKESMAS KUTA SELATAN

Kepala FKTP : dr. I GN. B. Sastrawan Dj, M.Kes

Bendahara Pengeluaran Pembantu : Ni Putu Eka Sukayuni
Bulan : Februari 2022

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

Jumlah sampai dengan bulan Januari 2022 - - 242,486,200.75

1 02/02/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 227,500.00 242,713,700.75

2 03/02/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 53,000.00 242,766,700.75
3 04/02/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 408,000.00 243,174,700.75
4 07/02/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,028,500.00 245,203,200.75
5 08/02/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 800,000.00 246,003,200.75
6 09/02/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,528,000.00 247,531,200.75
7 10/02/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,220,000.00 248,751,200.75
8 11/02/2022 Terima pengembalian biaya IBB 64,000.00 248,815,200.75
9 14/02/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 7,295,000.00 256,110,200.75
10 15/02/2022 61,866,400.00 317,976,600.75
Terima pendapatan kapitasi JKN Februari 2022
11 15/02/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,975,000.00 319,951,600.75
12 16/02/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 3,085,000.00 323,036,600.75
13 17/02/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,225,000.00 325,261,600.75
14 18/02/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,385,000.00 327,646,600.75
15 21/02/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 7,060,000.00 334,706,600.75
16 22/02/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,315,000.00 337,021,600.75
17 23/02/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,275,000.00 339,296,600.75
18 24/02/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,450,000.00 341,746,600.75
19 25/02/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 3,775,000.00 345,521,600.75
20 25/02/2022 Terima Jasa Giro bulan Februari 2022 264,307.03 345,785,907.78

Jumlah bulan ini Rp 103,299,707.03 Rp - Rp 345,785,907.78

Jumlah s/d bulan lalu Rp 242,486,200.75 Rp - Rp 242,486,200.75
Jumlah sampai dengan bulan ini Rp 345,785,907.78 Rp - Rp 345,785,907.78

Pada hari ini, Senin , 28 Februari 2022, Buku Kas Bendahara ditutup dengan saldo Rp 345,785,907.78
( Tiga Ratus Empat Puluh Lima Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Tujuh Rupiah Tujuh Puluh Delapan Sen)

Mengesahkan, Kuta Selatan, 28 Februari 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kuta Selatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD Puskesmas Kuta Selatan

dr. I GN. B. Sastrawan Dj, M.Kes Ni Putu Eka Sukayuni

NIP. 19710123 200012 1004 NIP. 19791223 200604 2 011
Pendapatan 41,105,000.00
kapitasi 61,866,400.00
jagir 264,307.03
pengembalian 64,000.00
103,299,707.03

Jan 105,566,326.07
Feb 103,299,707.03
208,866,033.10
 LAMPIRAN IV : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

BUKU KAS BENDAHARA DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

UPTD PUSKESMAS KUTA SELATAN

Kepala FKTP : dr. I GN. B. Sastrawan Dj, M.Kes

Bendahara Pengeluaran Pembantu : Ni Putu Eka Sukayuni
Bulan : Maret 2022

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

Jumlah sampai dengan bulan Februari 2022 - - 345,785,907.78

1 01/03/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 4,530,000.00 Rp 350,315,907.78

2 07/03/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 6,345,000.00 Rp 356,660,907.78
3 08/03/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,575,000.00 Rp 358,235,907.78
4 09/03/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,130,000.00 Rp 360,365,907.78
5 10/03/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,665,000.00 Rp 362,030,907.78
6 11/03/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,830,000.00 Rp 363,860,907.78
7 14/03/2022 Terima pendapatan Non kapitasi klaim November 2,697,100.00 Rp 366,558,007.78
2021
8 14/03/2022 Terima pendapatan Non kapitasi klaim Desember 2,907,100.00 Rp 369,465,107.78
2022
9 14/03/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 5,480,000.00 Rp 374,945,107.78
10 15/03/2022 Terima pendapatan kapitasi JKN Maret 2022 61,281,700.00 Rp 436,226,807.78
11 15/03/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,980,000.00 Rp 438,206,807.78
12 16/03/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,425,000.00 Rp 439,631,807.78
13 17/03/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,020,000.00 Rp 441,651,807.78
14 18/03/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,660,000.00 Rp 443,311,807.78
15 21/03/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 5,460,000.00 Rp 448,771,807.78
16 21/03/2022 001/KS/2022 Belanja pemeliharaan alkes gigi (Dental Unit) 1,280,000.00 Rp 447,491,807.78

17 22/03/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,945,000.00 Rp 449,436,807.78

18 23/03/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,565,000.00 Rp 451,001,807.78
19 24/03/2022 002/KS/2022 Belanja reagen antigen (PT Cahya Intan Medika) 2,530,000.00 Rp 448,471,807.78

20 24/03/2022 003/KS/2022 Belanja Pemeliharaan unit komputer (Norton Bali 3,040,000.00 Rp 445,431,807.78
Computer)
21 24/03/2022 Biaya transfer Belanja Pemeliharaan unit 6,500.00 Rp 445,425,307.78
komputer (Norton Bali Computer)
22 24/03/2022 004/KS/2022 Belanja Peningkatan Kapasitas Nakes 6,450,000.00 Rp 438,975,307.78
Laboratorium (BBLABKES)
23 24/03/2022 Biaya transfer Belanja Peningkatan Kapasitas 6,500.00 Rp 438,968,807.78
Nakes Laboratorium (BBLABKES)
24 24/03/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,330,000.00 Rp 441,298,807.78
25 24/03/2022 005/KS/2022 Belanja Peningkatan Kapasitas Nakes (Workshop 1,250,000.00 Rp 440,048,807.78
Pendampingan Kepemimpinan & Manajemen
Puskesmas (KMP))
- dr. IGNB Sastrawan Dj,M.Kes
- Siluh Rai Swindari
- dr. I Made Sugiana, M.Kes
- dr. IGA Dyah Utari
- dr IA Asri Wedhari
26 24/03/2022 Biaya transfer belanja Peningkatan Kapasitas 26,000.00 Rp 440,022,807.78
Nakes (KMP)
27 25/03/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,840,000.00 Rp 442,862,807.78
28 28/03/2022 Terima pendapatan Non Kapitasi klaim Januari 22 1,382,100.00 Rp 444,244,907.78

29 28/03/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,210,000.00 Rp 446,454,907.78

30 29/03/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,655,000.00 Rp 448,109,907.78
31 31/03/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,955,000.00 Rp 451,064,907.78
32 31/03/2022 006/KS/2022 Belanja ATK (UD Swasta Nulus) 5,745,410.00 Rp 445,319,497.78
33 31/03/2022 007/KS/2022 Belanja pengelolaan limbah medis (PT Triata 6,461,400.00 Rp 438,858,097.78
Mulia Indonesia)
34 31/03/2022 008/KS/2022 Belanja pemeliharaan alat pendingin (AC split) 1,745,000.00 Rp 437,113,097.78

35 31/03/2022 Terima jasa giro Maret 2022 515,813.91 Rp 437,628,911.69

Jumlah bulan ini Rp 120,383,813.91 Rp 28,540,810.00 Rp 437,628,911.69

Jumlah s/d bulan lalu Rp 345,785,907.78 Rp - Rp 345,785,907.78
Jumlah sampai dengan bulan ini Rp 466,169,721.69 Rp 28,540,810.00 Rp 437,628,911.69

Pada hari ini, Kamis , 31 Maret 2022, Buku Kas Bendahara ditutup dengan saldo Rp 437,628,911.69
( Empat Ratus Tiga Puluh Tujuh Juta Enam Ratus Dua Puluh Delapan Ribu Sembilan Ratus Sebelas Rupiah Enam Puluh Sembilan Sen)

Mengesahkan, Kuta Selatan, 31 Maret 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kuta Selatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
UPTD Puskesmas Kuta Selatan

dr. I GN. B. Sastrawan Dj, M.Kes Ni Putu Eka Sukayuni

NIP. 19710123 200012 1004 NIP. 19791223 200604 2 011
28540810
 LAMPIRAN IV : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

BUKU KAS BENDAHARA DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

UPTD PUSKESMAS KUTA SELATAN

Kepala FKTP : dr. I GN. B. Sastrawan Dj, M.Kes

Bendahara Pengeluaran Pembantu : Ni Putu Eka Sukayuni
Bulan : April 2022

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

Jumlah sampai dengan bulan Maret 2022 - - 437,628,911.69

1 01/04/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,950,000.00 Rp 439,578,911.69

2 04/04/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 5,055,000.00 Rp 444,633,911.69
3 05/04/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,090,000.00 Rp 446,723,911.69
4 06/04/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,415,000.00 Rp 448,138,911.69
5 07/04/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,525,000.00 Rp 450,663,911.69
6 08/04/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,595,000.00 Rp 453,258,911.69
7 08/04/2022 009/KS/2022 Belanja Peningkatan Kapasitas Nakes (Workshop 250,000.00 Rp 453,008,911.69
Indikator Mutu di FKTP 8-9 April 2022 )

dr I Made Sugiana, M.Kes

8 08/04/2022 010/KS/2022 Belanja Peningkatan Kapasitas Nakes (Workshop 250,000.00 Rp 452,758,911.69
Upaya Kesehatan masyarakat (UKM) & Program
Prioritas Nasional (PPN) 12-13 April 2022 )

dr I Made Sugiana, M.Kes

9 11/04/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 5,860,000.00 Rp 458,618,911.69
10 12/04/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,580,000.00 Rp 461,198,911.69
11 12/04/2022 011/KS/2022 Belanja Alat Kebersihan (UD Bima Sari Arta) 13,816,000.00 Rp 447,382,911.69
12 12/04/2022 012/KS/2022 Belanja Bahan Pakai Habis (PT Wahana Fajar 3,454,000.00 Rp 443,928,911.69
Utama)
13 12/04/2022 013/KS/2022 Belanja Reagen (PT Wahana Fajar Utama) 7,452,500.00 Rp 436,476,411.69
14 12/04/2022 014/KS/2022 Belanja Air Mineral Rumah Tangga 600,000.00 Rp 435,876,411.69
15 12/04/2022 015/KS/2022 Belanja Pemeliharaan Komputer (Norton Bali 300,000.00 Rp 435,576,411.69
Computer)
16 12/04/2022 016/KS/2022 Belanja Peningkatan Kapasitas Nakes (Workshop 250,000.00 Rp 435,326,411.69
Manajemen & Fasilitas Kesehatan 22-23 April
2022)
I Kadek Yudiastra
17 12/04/2022 017/KS/2022 Belanja Pemeliharaan Komputer/Laptop (Griya 473,000.00 Rp 434,853,411.69
Work)
18 12/04/2022 018/KS/2022 Belanja Pengolahan Limbah Medis PT Triata Mulia 9,232,300.00 Rp 425,621,111.69
Indonesia
19 13/04/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,565,000.00 Rp 428,186,111.69
20 14/04/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,030,000.00 Rp 430,216,111.69
21 18/04/2022 Terima Pendapatan Kapitasi JKN bulan April 2022 61,422,100.00 Rp 491,638,211.69

22 18/04/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 6,310,000.00 Rp 497,948,211.69

23 19/04/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 975,000.00 Rp 498,923,211.69
24 20/04/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,790,000.00 Rp 500,713,211.69
25 21/04/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,235,000.00 Rp 502,948,211.69
26 22/04/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,815,000.00 Rp 504,763,211.69
27 25/04/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 5,950,000.00 Rp 510,713,211.69
28 26/04/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,935,000.00 Rp 512,648,211.69
29 27/04/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,000,000.00 Rp 514,648,211.69
30 28/04/2022 019/KS/2022 Belanja Jasa Pelayanan PNS bulan Januari 2022 42,443,050.00 Rp 472,205,161.69

31 28/04/2022 020/KS/2022 Belanja Jasa Pelayanan Non PNS bulan Januari 17,264,050.00 Rp 454,941,111.69
2022
NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
32 28/04/2022 021/KS/2022 Belanja Jasa Pelayanan PNS bulan Februari 2022 43,799,626.00 Rp 411,141,485.69

33 28/04/2022 022/KS/2022 Belanja Jasa Pelayanan Non PNS bulan Februari 17,845,214.00 Rp 393,296,271.69
2022
34 28/04/2022 023/KS/2022 Belanja Jasa Pelayanan PNS bulan Maret 2022 47,777,097.00 Rp 345,519,174.69

35 28/04/2022 024/KS/2022 Belanja Jasa Pelayanan Non PNS bulan Maret 19,873,923.00 Rp 325,645,251.69
2022
36 28/04/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,795,000.00 Rp 328,440,251.69
37 28/04/2022 025/KS/2022 Belanja Obat (PT Wahana Fajar Utama) 10,007,401.00 Rp 318,432,850.69
38 28/04/2022 026/KS/2022 Belanja Cetak (UD Swasta Nulus) 7,922,625.00 Rp 310,510,225.69
39 28/04/2022 Terima Jasa Giro bulan April 2022 554,170.99 Rp 311,064,396.68

Jumlah bulan ini Rp 116,446,270.99 Rp 243,010,786.00 Rp 311,064,396.68

Jumlah s/d bulan lalu Rp 466,169,721.69 Rp 28,540,810.00 Rp 437,628,911.69
Jumlah sampai dengan bulan ini Rp 582,615,992.68 Rp 271,551,596.00 Rp 311,064,396.68

Pada hari ini, Sabtu , 30 April 2022, Buku Kas Bendahara ditutup dengan saldo Rp 311,064,396.68
( Tiga Ratus Sebelas Juta Enam Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Sembilan Puluh Enam Rupiah Enam Puluh Delapan Sen)

Mengesahkan, Kuta Selatan, 30 April 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kuta Selatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD Puskesmas Kuta Selatan

dr. I GN. B. Sastrawan Dj, M.Kes Ni Putu Eka Sukayuni, Amd.Kep

NIP. 19710123 200012 1004 NIP. 19791223 200604 2 011
 785125

107063
7030437
7922625

28540810
 LAMPIRAN IV : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

BUKU KAS BENDAHARA DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

UPTD PUSKESMAS KUTA SELATAN

Kepala FKTP : dr. I GN. B. Sastrawan Dj, M.Kes

Bendahara Pengeluaran Pembantu : Ni Putu Eka Sukayuni
Bulan : Mei 2022

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

Jumlah sampai dengan bulan April 2022 - - 311,064,396.68

1 06/05/2022 027/KS/2022 Belanja Honorarium Tenaga Ahli Akuntan Publik I 19,980,000.00 Rp 291,084,396.68
Gede Oka
2 09/05/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 14,140,000.00 Rp 305,224,396.68
3 10/05/2022 028/KS/2022 Belanja Peningkatan Kapasitas Nakes (Workshop 250,000.00 Rp 304,974,396.68
UKPP 17-18 Mei 22 dr IGA Dyah Utari)

4 10/05/2022 029/KS/2022 Belanja Peningkatan Kapasitas Nakes (Workshop 250,000.00 Rp 304,724,396.68

K3 13-14 Mei 22 dr I Nyoman Gita Jaya)

5 10/05/2022 Biaya transfer belanja Peningkatan Kapasitas 6,500.00 Rp 304,717,896.68

Nakes (Workshop K3)
6 10/05/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,420,000.00 Rp 307,137,896.68
7 11/05/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,105,000.00 Rp 309,242,896.68
8 12/05/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 25,000.00 Rp 309,267,896.68
936009140000412 NOREF: 000045639789)
9 12/05/2022 030/KS/2022 Belanja administrasi QRIS (QRPAY 100.00 Rp 309,267,796.68
936009140000412 NOREF: 000045639789)
10 12/05/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,115,000 Rp 311,382,796.68
11 13/05/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 120,000.00 Rp 311,502,796.68
936000021005174 NOREF: 450990541182)
12 13/05/2022 031/KS/2022 Belanja administrasi QRIS (QRPAY 480.00 Rp 311,502,316.68
936000021005174 NOREF: 450990541182)
13 13/05/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,665,000 Rp 313,167,316.68
14 17/05/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 25,000.00 Rp 313,192,316.68
936000091300015 NOREF: 299604056331)
15 17/05/2022 032/KS/2022 Belanja administrasi QRIS (QRPAY 100.00 Rp 313,192,216.68
936000091300015 NOREF: 299604056331)
16 17/05/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 25,000.00 Rp 313,217,216.68
936000141182906 NOREF:0001829069550)
17 17/05/2022 033/KS/2022 Belanja administrasi QRIS (QRPAY 100.00 Rp 313,217,116.68
936000141182906 NOREF:0001829069550)
18 17/05/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 80,000.00 Rp 313,297,116.68
936000141182910 NOREF: 000182910154)
19 17/05/2022 034/KS/2022 Belanja administrasi QRIS (QRPAY 320.00 Rp 313,296,796.68
936000141182910 NOREF: 000182910154)
20 17/05/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 105,000.00 Rp 313,401,796.68
936000091300153 NOREF: 298B03FF7199)
21 17/05/2022 035/KS/2022 Belanja administrasi QRIS (QRPAY 420.00 Rp 313,401,376.68
936000091300153 NOREF: 298B03FF7199)
22 17/05/2022 Terima pendapatan kapitasi JKN bulan Mei 2022 66,408,400.00 Rp 379,809,776.68

23 17/05/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 25,000.00 Rp 379,834,776.68

936000141182984 NOREF: 000182984536)
24 17/05/2022 036/KS/2022 Belanja administrasi QRIS (QRPAY 100.00 Rp 379,834,676.68
936000141182984 NOREF: 000182984536)
25 17/05/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 6,410,000.00 Rp 386,244,676.68
26 18/05/2022 Terima pendapatan puskesmas (Kerjasama Klinik 740,000.00 Rp 386,984,676.68
Bhaksena )
27 18/05/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,695,000.00 Rp 388,679,676.68
28 18/05/2022 037/KS/2022 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah Kaji Banding 6,078,000.00 Rp 382,601,676.68
(dr IGNB sastrawan Dj, M.Kes)
29 18/05/2022 038/KS/2022 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah Kaji Banding 6,078,000.00 Rp 376,523,676.68
(dr IGA Dyah Utari)
30 18/05/2022 039/KS/2022 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah Kaji Banding 6,078,000.00 Rp 370,445,676.68
(dr I Made Sugiana, M.Kes)
NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
31 18/05/2022 040/KS/2022 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah Kaji Banding 4,538,000.00 Rp 365,907,676.68
(dr Nilam Rasa Surma)
32 18/05/2022 041/KS/2022 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah Kaji Banding 4,538,000.00 Rp 361,369,676.68
(Siluh Rai Swindari)
33 18/05/2022 042/KS/2022 Belanja Peningkatan Kapasitas Nakes (Workshop 250,000.00 Rp 361,119,676.68
PPI 20-21 Mei 22 dr I Nyoman Gita Jaya)

34 18/05/2022 Biaya transfer belanja Peningkatan Kapasitas 6,500.00 Rp 361,113,176.68

Nakes (Workshop PPI)
35 19/05/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 140,000.00 Rp 361,253,176.68
936000141184287 NOREF: 000184287580)
36 19/05/2022 043/KS/2022 Belanja administrasi QRIS (QRPAY 560.00 Rp 361,252,616.68
936000141184287 NOREF: 000184287580)
37 19/05/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 7,380,000.00 Rp 368,632,616.68
38 20/05/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 25,000.00 Rp 368,657,616.68
936000141184822 NOREF: 000184822200)
39 20/05/2022 044/KS/2022 Belanja administrasi QRIS (QRPAY 100.00 Rp 368,657,516.68
936000141184822 NOREF: 000184822200)
40 20/05/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,055,000.00 Rp 370,712,516.68
41 23/05/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 5,895,000.00 Rp 376,607,516.68
42 24/05/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,940,000.00 Rp 378,547,516.68
43 25/05/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 25,000.00 Rp 378,572,516.68
936000141188544 NOREF: 000188544334)
44 25/05/2022 045/KS/2022 Belanja administrasi QRIS (QRPAY 100.00 Rp 378,572,416.68
936000141188544 NOREF: 000188544334)
45 25/05/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,735,000.00 Rp 380,307,416.68
46 27/05/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 25,000.00 Rp 380,332,416.68
936000141189408 NOREF: 000189408508)
47 27/05/2022 046/KS/2022 Belanja administrasi QRIS (QRPAY 100.00 Rp 380,332,316.68
936000141189408 NOREF: 000189408508)
48 27/05/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,120,000.00 Rp 382,452,316.68
49 27/05/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 50,000.00 Rp 382,502,316.68
936000141190473 NOREF: 000190473874)
50 27/05/2022 047/KS/2022 Belanja administrasi QRIS (QRPAY 200.00 Rp 382,502,116.68
936000141190473 NOREF: 000190473874)
51 30/05/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 70,000.00 Rp 382,572,116.68
936000081201837NOREF: 521001428010)
52 30/05/2022 048/KS/2022 Belanja administrasi QRIS (QRPAY 280.00 Rp 382,571,836.68
936000081201837NOREF: 521001428010)
53 30/05/2022 049/KS/2022 Belanja Kawat / Canva (Putu Rally Valentino) 95,000.00 Rp 382,476,836.68

54 30/05/2022 050/KS/2022 Belanja Reagen (PT Cahaya Intan Medika) 8,881,110.00 Rp 373,595,726.68
55 30/05/2022 051/KS/2022 Belanja Pengelolaan Limbah Medis (PT Triata 3,101,340.00 Rp 370,494,386.68
Mulia Indonesia)
56 30/05/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 50,000.00 Rp 370,544,386.68
936000141192310 NOREF: 000192310187)
57 30/05/2022 052/KS/2022 Belanja administrasi QRIS (QRPAY 200.00 Rp 370,544,186.68
936000141192310 NOREF: 000192310187)
58 30/05/2022 053/KS/2022 Belanja Jasa Pelayanan PNS bulan April 22 48,886,046.00 Rp 321,658,140.68
59 30/05/2022 054/KS/2022 Belanja Jasa Pelayanan Non PNS bulan April 22 20,597,214.00 Rp 301,060,926.68

60 30/05/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 3,725,000.00 Rp 304,785,926.68

61 31/05/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 4,355,000.00 Rp 309,140,926.68
62 31/05/2022 055/KS/2022 Belanja Obat ( Wahana fajar Utama) 546,120.00 Rp 308,594,806.68
63 31/05/2022 Terima jasa giro bulan Mei 2022 424,019.91 Rp 309,018,826.59

Jumlah bulan ini Rp 128,117,419.91 Rp 130,162,990.00 Rp 309,018,826.59

Jumlah s/d bulan lalu Rp 582,615,992.68 Rp 271,551,596.00 Rp 311,064,396.68
Jumlah sampai dengan bulan ini Rp 710,733,412.59 Rp 401,714,586.00 Rp 309,018,826.59

Pada hari ini, Selasa , 31 Mei 2022, Buku Kas Bendahara ditutup dengan saldo Rp 309,018,826.59
( Tiga Ratus Sembilan Juta Delapan Belas Ribu Delapan Ratus Dua Puluh Enam Rupiah Lima Puluh Sembilan Sen)

Mengesahkan, Kuta Selatan, 31 Mei 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kuta Selatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD Puskesmas Kuta Selatan
NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

dr. I GN. B. Sastrawan Dj, M.Kes Ni Putu Eka Sukayuni, Amd.Kep

NIP. 19710123 200012 1004 NIP. 19791223 200604 2 011
130162990

107063
7030437
7137500

130159830

28540810
 LAMPIRAN IV : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

BUKU KAS BENDAHARA DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

UPTD PUSKESMAS KUTA SELATAN

Kepala FKTP : dr. I GN. B. Sastrawan Dj, M.Kes

Bendahara Pengeluaran Pembantu : Ni Putu Eka Sukayuni
Bulan : Juni 2022

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

Jumlah sampai dengan bulan Mei 2022 - - 309,018,826.59

1 02/06/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 50,000.00 Rp 309,068,826.59

936000141195030 NOREF: 000195030989)
2 02/06/2022 056/KS/2022 Biaya administrasi (QRPAY 936000141195030 200.00 Rp 309,068,626.59
NOREF: 000195030989)
3 02/06/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 105,000.00 Rp 309,173,626.59
936000141195075 NOREF: 000195075107)
4 02/06/2022 057/KS/2022 Biaya administrasi (QRPAY 936000141195075 420.00 Rp 309,173,206.59
NOREF: 000195075107)
5 02/06/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 105,000.00 Rp 309,278,206.59
936000221000243 NOREF: 000758312173)
6 02/06/2022 058/KS/2022 Biaya administrasi (QRPAY 936000221000243 420.00 Rp 309,277,786.59
NOREF: 000758312173)
7 02/06/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 80,000.00 Rp 309,357,786.59
936000091200011 NOREF: 294E03F92675)
8 02/06/2022 059/KS/2022 Biaya administrasi (QRPAY 936000091200011 320.00 Rp 309,357,466.59
NOREF: 294E03F92675)
9 02/06/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,975,000.00 Rp 311,332,466.59
10 03/06/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 25,000.00 Rp 311,357,466.59
936000091300191 NOREF: 297703F93740 )
11 03/06/2022 060/KS/2022 Biaya administrasi (QRPAY 936000091300191 100.00 Rp 311,357,366.59
NOREF: 297703F93740 )
12 03/06/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 40,000.00 Rp 311,397,366.59
936000091300191 NOREF: 29B804049793 ) VIA
ARTAJASA TERMINAL: A01
13 03/06/2022 061/KS/2022 Biaya administrasi (QRPAY 936000091300191 160.00 Rp 311,397,206.59
NOREF: 29B804049793 )
14 03/06/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,470,000.00 Rp 312,867,206.59
15 03/06/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 25,000.00 Rp 312,892,206.59
936009120081139 NOREF: 76CD7BFC90E8)
16 03/06/2022 062/KS/2022 Biaya administrasi (QRPAY 936009120081139 100.00 Rp 312,892,106.59
NOREF: 76CD7BFC90E8)
17 06/06/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 90,000.00 Rp 312,982,106.59
936000141196607NOREF: 000196607212 )
18 06/06/2022 063/KS/2022 Biaya administrasi (QRPAY 360.00 Rp 312,981,746.59
936000141196607NOREF: 000196607212 )
19 06/06/2022 Terima pendapatan Non Kapitasi bulan Februari 1,377,100.00 Rp 314,358,846.59
2022
20 06/06/2022 Terima pendapatan Non Kapitasi bulan April 2022 1,512,100.00 Rp 315,870,946.59

21 06/06/2022 Terima pendapatan Non Kapitasi bulan Maret 1,727,100.00 Rp 317,598,046.59

2022
22 06/06/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 25,000.00 Rp 317,623,046.59
936000081213739 NOREF: 131001674510)
23 06/06/2022 064/KS/2022 Biaya administrasi (QRPAY 936000081213739 100.00 Rp 317,622,946.59
NOREF: 131001674510)
24 06/06/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 105,000.00 Rp 317,727,946.59
936000141198471 NOREF: 000198471874 )
25 06/06/2022 065/KS/2022 Biaya administrasi (QRPAY 936000141198471 420.00 Rp 317,727,526.59
NOREF: 000198471874 )
26 06/06/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 125,000.00 Rp 317,852,526.59
936000221000075 NOREF: 000763148054 )
27 06/06/2022 066/KS/2022 Biaya administrasi (QRPAY 936000221000075 500.00 Rp 317,852,026.59
NOREF: 000763148054 )
28 06/06/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 5,145,000.00 Rp 322,997,026.59
NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
29 10/06/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 25,000.00 Rp 323,022,026.59
936009180009511 NOREF: 194410157573 )
30 10/06/2022 067/KS/2022 Biaya administrasi (QRPAY 936009180009511 100.00 Rp 323,021,926.59
NOREF: 194410157573 )
31 10/06/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 10,000.00 Rp 323,031,926.59
936009180009511 NOREF: 194410158767 )
32 10/06/2022 068/KS/2022 Biaya administrasi (QRPAY 936009180009511 40.00 Rp 323,031,886.59
NOREF: 194410158767 )
33 10/06/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,255,000.00 Rp 325,286,886.59
34 13/06/2022 069/KS/2022 Belanja Peningkatan Kapasitas Nakes (Workshop 250,000.00 Rp 325,036,886.59
MR (dr I Made Sugiana, M.Kes)
35 13/06/2022 070/KS/2022 Belanja Peningkatan Kapasitas Nakes (Workshop 250,000.00 Rp 324,786,886.59
Manajemen Puskesmas dr I GNB Sastrawan Dj,
M.Kes)
36 13/06/2022 Belanja Peningkatan Kapasitas Nakes (Workshop 6,500.00 Rp 324,780,386.59
Manajemen Puskesmas dr I GNB Sastrawan Dj,
M.Kes)
37 13/06/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 6,165,000.00 Rp 330,945,386.59
38 14/06/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 25,000.00 Rp 330,970,386.59
0100205581633 NOREF: MB63279153)
39 14/06/2022 071/KS/2022 Biaya administrasi ((QRPAY 0100205581633 100.00 Rp 330,970,286.59
NOREF: MB63279153)
40 14/06/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 20,000.00 Rp 330,990,286.59
0100205581633 NOREF: MB63281399 )
41 14/06/2022 072/KS/2022 Biaya administrasi (QRPAY 0100205581633 80.00 Rp 330,990,206.59
NOREF: MB63281399 )
42 14/06/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,650,000.00 Rp 332,640,206.59
43 15/06/2022 Terima pendapatan Kapitasi JKN bulan Juni 2022 66,259,600.00 Rp 398,899,806.59

44 15/06/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,505,000.00 Rp 400,404,806.59

45 16/06/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,995,000.00 Rp 403,399,806.59
46 20/06/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 70,000.00 Rp 403,469,806.59
936000141209789 NOREF: 000209789931 )
47 20/06/2022 073/KS/2022 Biaya administrasi (QRPAY 936000141209789 280.00 Rp 403,469,526.59
NOREF: 000209789931 )
48 20/06/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 3,420,000.00 Rp 406,889,526.59
49 21/06/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,735,000.00 Rp 409,624,526.59
50 22/06/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 3,305,000.00 Rp 412,929,526.59
51 23/06/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 3,790,000.00 Rp 416,719,526.59
52 24/06/2022 074/KS/2022 Belanja Kawat/Inetrnet (Canva ) 95,000.00 Rp 416,624,526.59
53 24/06/2022 075/KS/2022 Belanja Pemeliharaan Komputer (Griya Work) 770,000.00 Rp 415,854,526.59
54 24/06/2022 076/KS/2022 Belanja Jasa Pelayanan PNS bulan Mei 2022 53,157,908.00 Rp 362,696,618.59
55 24/06/2022 077/KS/2022 Belanja Jasa Pelayanan Non PNS bulan Mei 2022 23,432,132.00 Rp 339,264,486.59

56 24/06/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,540,000.00 Rp 340,804,486.59

57 27/06/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 65,000.00 Rp 340,869,486.59
936000081214259 NOREF: 131002434239 )
58 27/06/2022 078/KS/2022 Biaya administrasi (QRPAY 936000081214259 260.00 Rp 340,869,226.59
NOREF: 131002434239 )
59 27/06/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 6,090,000.00 Rp 346,959,226.59
60 28/06/2022 Terima pendapatan puskesmas (QRPAY 25,000.00 Rp 346,984,226.59
936000141216450 NOREF: 000216450089)
61 28/06/2022 079/KS/2022 Biaya administrasi (QRPAY 936000141216450 100.00 Rp 346,984,126.59
NOREF: 000216450089)
62 28/06/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 1,980,000.00 Rp 348,964,126.59
63 29/06/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 2,000,000.00 Rp 350,964,126.59
64 30/06/2022 Terima pendapatan layanan puskesmas 3,785,000.00 Rp 354,749,126.59
65 30/06/2022 080/KS/2022 Belanja reagen (PT Mitra Bali Medika) 9,990,000.00 Rp 344,759,126.59
66 30/06/2022 081/KS/2022 Belanja Air Mineral RT 600,000.00 Rp 344,159,126.59
67 30/06/2022 082/KS/2022 Belanja pengangkutan sampah RT PP Pecatu (Ni 300,000.00 Rp 343,859,126.59
Luh Budiastari)
68 30/06/2022 083/KS/2022 Belanja pengangkutan sampah RT PP Jimbaran I 600,000.00 Rp 343,259,126.59
(Triasih Dwiantari)
69 30/06/2022 084/KS/2022 Belanja pengangkutan sampah RT PP Ungasan 300,000.00 Rp 342,959,126.59
(IGA Alit Tria Astuti)
NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
70 30/06/2022 085/KS/2022 Belanja pengangkutan sampah RT PP Kutuh (Ni 240,000.00 Rp 342,719,126.59
Ketut Sri Kurniati)
71 30/06/2022 086/KS/2022 Belanja pengangkutan sampah RT PP Jimbaran II 600,000.00 Rp 342,119,126.59
(Ni Wayan Ardiani)
72 30/06/2022 087/KS/2022 Belanja pengangkutan sampah RT Pusk Induk 360,000.00 Rp 341,759,126.59
(Made Iswara K.M)
73 30/06/2022 088/KS/2022 Belanja Obat (PT Wahana Fajar Utama) 8,859,687.00 Rp 332,899,439.59
74 30/06/2022 089/KS/2022 Belanja BMHP (PT Wahana Fajar Utama) 6,714,601.00 Rp 326,184,838.59
75 30/06/2022 Terima Jasa Giro bulan Juni 2022 433,401.97 Rp 326,618,240.56

Jumlah bulan ini Rp 124,129,301.97 Rp 106,529,888.00 Rp 326,618,240.56

Jumlah s/d bulan lalu Rp 710,733,412.59 Rp 401,714,586.00 Rp 309,018,826.59
Jumlah sampai dengan bulan ini Rp 834,862,714.56 Rp 508,244,474.00 Rp 326,618,240.56

Pada hari ini, Kamis , 30 Juni 2022, Buku Kas Bendahara ditutup dengan saldo Rp 326,618,240.56
( Tiga Ratus Dua Puluh Enam Juta Enam Ratus Delapan Belas Ribu Dua Ratus Empat Puluh Rupiah Lima Puluh Enam Sen)

Mengesahkan, Kuta Selatan, 30 Juni 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kuta Selatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD Puskesmas Kuta Selatan

dr. I GN. B. Sastrawan Dj, M.Kes Ni Putu Eka Sukayuni, Amd.Kep

NIP. 19710123 200012 1004 NIP. 19791223 200604 2 011
130159830

28540810