Surat Pernyataan Kelengkapan Berkas Kleim

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN BERKAS KLEIM
Pada hari ini Kamis Tanggal 02 Bulan Februari Tahun 2023 FKTP Puskesmas Ngimbang
mengajukan klain kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Gresik untuk klaim bulan pelayanan
Februari tahun 2023 dengan rincian sebagai berikut:
No Jenis Pelayanan Berkas Pengajuan Keterangan

Jumlah Kasus Jumlah Biaya
1 PERSALINAN 1 800.000
2 RAWAT INAP 33 19.690.000
3 AMBULAN 1 75.000
4 GDP 21 210.000
5 OBAT 7 96.236
Sehunungan klaim bulan pelayanan bulan Januari tahun 2023 telah kami ajukan lengkap
dan tidak ada lagi susulan, termasuk pelayanan di bidang jejaring.
Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pengaju Klaim
( dr. Iin Dwi Yuliana )

Nip. 19821202 201412 2 001
Pada hari ini Selasa Tanggal 28 Bulan Februari Tahun 2023 FKTP Puskesmas Ngimbang
Februari tahun 2023 dengan rincian sebagai berikut:

2 RAWAT INAP 27 20.500.000
3 AMBULAN 1 75.000
4 GDP 25 312.500
5 OBAT 17 120.000
Sehunungan klaim bulan pelayanan bulan Februari tahun 2023 telah kami ajukan lengkap
Pengaju Klaim

Nip. 19821202 201412 2 001
Pada hari ini Jum’at Tanggal 31 Bulan Maret Tahun 2023 FKTP Puskesmas Ngimbang
Maret tahun 2023 dengan rincian sebagai berikut:

1 PERSALINAN 2 1.600.000
2 RAWAT INAP 28 21.250.000
3 AMBULAN
4 GDP 29 362.500
5 OBAT
Sehunungan klaim bulan pelayanan bulan Maret tahun 2023 telah kami ajukan lengkap
Pengaju Klaim

Nip. 19821202 201412 2 001
Pada hari ini Jum’at Tanggal 05 Bulan Mei Tahun 2023 FKTP Puskesmas Ngimbang
April tahun 2023 dengan rincian sebagai berikut:

2 RAWAT INAP 42 31.500.000
3 AMBULAN 1 75.000
4 GDP 31 387.500
5 OBAT
Sehunungan klaim bulan pelayanan bulan April tahun 2023 telah kami ajukan lengkap dan
tidak ada lagi susulan, termasuk pelayanan di bidang jejaring.
Pengaju Klaim

Nip. 19821202 201412 2 001
Pada hari ini Senin Tanggal 06 Bulan Juni Tahun 2022 FKTP Puskesmas Ngimbang
Mie tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:

2 RAWAT INAP 16 7.380.000
3 AMBULAN 0 0
4 GDP 0 0
5 OBAT 20 102.064
Sehunungan klaim bulan pelayanan bulan Mei tahun 2022 telah kami ajukan lengkap dan
Pengaju Klaim

Nip. 19821202 201412 2 001
Pada hari ini Kamis Tanggal 30 Bulan Juni Tahun 2022 FKTP Puskesmas Ngimbang
Juni tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:

2 RAWAT INAP 24 14.220.000
3 AMBULAN 0 0
4 GDP 25 250.000
5 OBAT 17 102.485
Sehunungan klaim bulan pelayanan bulan Juni tahun 2022 telah kami ajukan lengkap dan
Pengaju Klaim

Nip. 19821202 201412 2 001
Pada hari ini Jum’at Tanggal 29 Bulan Juli Tahun 2022 FKTP Puskesmas Ngimbang
Juli tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:

2 RAWAT INAP 19 10.080.000
3 AMBULAN 2 150.000
4 GDP 26 260.000
5 OBAT 15 84.478
Sehunungan klaim bulan pelayanan bulan Juli tahun 2022 telah kami ajukan lengkap dan
Pengaju Klaim

Nip. 19821202 201412 2 001
Pada hari ini Rabu Tanggal 31 Bulan Agustus Tahun 2022 FKTP Puskesmas Ngimbang
Agustus tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:

2 RAWAT INAP 35 20.880.000
3 AMBULAN 0 0
4 GDP 25 250.000
5 OBAT 12 69.808
Sehunungan klaim bulan pelayanan bulan Agustus tahun 2022 telah kami ajukan lengkap
Pengaju Klaim

Nip. 19821202 201412 2 001
Pada hari ini Jum’at Tanggal 30 Bulan September Tahun 2022 FKTP Puskesmas
Ngimbang mengajukan klain kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Gresik untuk klaim bulan
pelayanan September tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:

2 RAWAT INAP 17 13.680.000
3 AMBULAN 1 75.000
4 GDP 28 280.000
5 OBAT 17 100.105
6 PROTESA GIGI 3 1.500.000
Sehunungan klaim bulan pelayanan bulan September tahun 2022 telah kami ajukan
lengkap dan tidak ada lagi susulan, termasuk pelayanan di bidang jejaring.
Pengaju Klaim

Nip. 19821202 201412 2 001
Pada hari ini Senen Tanggal 31 Bulan Oktober Tahun 2022 FKTP Puskesmas Ngimbang
Oktober tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:

2 RAWAT INAP 44 22.320.000
3 AMBULAN 3 225.000
4 GDP 29 290.000
5 OBAT 15 109.666
6 PROTESA GIGI 0 0
Sehunungan klaim bulan pelayanan bulan Oktober tahun 2022 telah kami ajukan lengkap
Pengaju Klaim

Nip. 19821202 201412 2 001
Pada hari ini Rabu Tanggal 30 Bulan November Tahun 2022 FKTP Puskesmas Ngimbang
November tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:

2 RAWAT INAP 34 18.180.000
3 AMBULAN 2 150.000
4 GDP 0 0
5 OBAT 18 142.918
6 PROTESA GIGI 0 0
Sehunungan klaim bulan pelayanan bulan November tahun 2022 telah kami ajukan
Pengaju Klaim

Nip. 19821202 201412 2 001
Pada hari ini Rabu Tanggal 30 Bulan Desember Tahun 2022 FKTP Puskesmas Ngimbang
Desember tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:

2 RAWAT INAP 34 13.500.000
3 AMBULAN 2 225.000
4 GDP 0 300.000
5 OBAT 20 103.944
6 PROTESA GIGI 0 0
Sehunungan klaim bulan pelayanan bulan Desember tahun 2022 telah kami ajukan
Pengaju Klaim

Nip. 19821202 201412 2 001

Surat Pernyataan Kelengkapan Berkas Kleim

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Kelengkapan Berkas Kleim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN BERKAS KLEIM

Februari tahun 2023 dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Pelayanan Berkas Pengajuan Keterangan

dan tidak ada lagi susulan, termasuk pelayanan di bidang jejaring.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

( dr. Iin Dwi Yuliana )

Februari tahun 2023 dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Pelayanan Berkas Pengajuan Keterangan

dan tidak ada lagi susulan, termasuk pelayanan di bidang jejaring.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

( dr. Iin Dwi Yuliana )

Maret tahun 2023 dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Pelayanan Berkas Pengajuan Keterangan

dan tidak ada lagi susulan, termasuk pelayanan di bidang jejaring.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

( dr. Iin Dwi Yuliana )

April tahun 2023 dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Pelayanan Berkas Pengajuan Keterangan

tidak ada lagi susulan, termasuk pelayanan di bidang jejaring.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

( dr. Iin Dwi Yuliana )

Mie tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Pelayanan Berkas Pengajuan Keterangan

tidak ada lagi susulan, termasuk pelayanan di bidang jejaring.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

( dr. Iin Dwi Yuliana )

Juni tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Pelayanan Berkas Pengajuan Keterangan

tidak ada lagi susulan, termasuk pelayanan di bidang jejaring.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

( dr. Iin Dwi Yuliana )

Juli tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Pelayanan Berkas Pengajuan Keterangan

tidak ada lagi susulan, termasuk pelayanan di bidang jejaring.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

( dr. Iin Dwi Yuliana )

Agustus tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Pelayanan Berkas Pengajuan Keterangan

dan tidak ada lagi susulan, termasuk pelayanan di bidang jejaring.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

( dr. Iin Dwi Yuliana )

pelayanan September tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Pelayanan Berkas Pengajuan Keterangan

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

( dr. Iin Dwi Yuliana )

Oktober tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Pelayanan Berkas Pengajuan Keterangan

dan tidak ada lagi susulan, termasuk pelayanan di bidang jejaring.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

( dr. Iin Dwi Yuliana )

November tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Pelayanan Berkas Pengajuan Keterangan

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

( dr. Iin Dwi Yuliana )

Desember tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Pelayanan Berkas Pengajuan Keterangan

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

( dr. Iin Dwi Yuliana )

Anda mungkin juga menyukai