Anda di halaman 1dari 1

BUKTI PENERIMAAN KLAIM PENDING – COVID19

2501/BA/XIII-04/1121

Pada hari ini Jumat Tanggal 5 Bulan Nopember Tahun 2021 BPJS Kesehatan Kantor
Cabang SINTANG telah menerima klaim dispute FKRTL RSUD ADE M DJOEN SINTANG
bulan pembebanan Nopember tahun 2021, dengan rincian sebagai berikut

No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan Kasus Biaya


1 Rawat Inap July 2021 6 155.626.000
2 Rawat Inap August 2021 42 3.132.714.000
TOTAL 48 3.288.340.000

Tanggal bukti penerimaan klaim dispute dihitung sebagai hari pertama proses
verifikasi klaim oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang SINTANG. Selanjutnya akan dilakukan
verifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Yang Menyerahkan Yang Menerima Klaim

dr. Rosa Trifina, MPH Syarif Fahrurazi


NIP 19700828 200212 2006 05112

Anda mungkin juga menyukai