SEORANG LAKI-LAKI 34 TAHUN

DENGAN GANGGUAN
SKIZOFRENIA PARANOID ( F20.0 )

Disusun Oleh :
Jonathan eko A
Winda Purwaningsih
Titis Purboningsih
Arfa bima firizqina
Ayu lintang putri
Putri rindi antika
Vivi purwati
Meida Presti H
Rizzal Selviyana S
Rizky Maidisya T

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2012

I. Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Agama
Suku
Alamat
Status Pernikahan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
No. Rekam Medik

: Wahyudi
: 34 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Jawa
: wonogiri
: belum kawin
: STM
: Tidak Bekerja
:

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat penyakit pasien diperoleh secara alloanamnesis dan autoanamnesis.
-

Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 26 april 2013 dengan Ny. A (Diantar

oleh Ibu) dan tinggal serumah dengan pasien.

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 26 mei 2013 di Bangsal Ayodya.

A. Keluhan Utama
Mengamuk dan merusak barang-barang di rumah, serta berbicara ngelantur
tanpa sebab yang jelas.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 34 tahun, perawatan diri
cukup, menggunakan kaos berlengan pendek bewarna biru dan celana
kain hitam. Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan spontan.
Pemeriksaan dilakukan di Bangsal Ayodya. Pasien mengatakan bahwa dia
pernah belajar ilmu agama islam, budha dan budaya jawa. Pasien
mengaku, lahir pada 1978 tapi dia tidak mau menyebutkan tanggalnya.
Belum memiliki istri. Dia bercerita tentang pewayangan dan biografi
bapak Abdul Rahman Wahid. Pasien juga bercerita bahwa ibunya telah
bercerai saat ketika ia masih kecil dan bapaknya pergi meninggalkan ia,
sampai dia bertemu lagi ketika sudah dewasa. Ketika ia sudah beranjak

remaja wahyudi mencari ayahnya yang meninggalkan ia ketika ia masih

kecil, dan menemukan ayahnya di Jakarta selatan.
Pasien mengatakan, selama dirawat di Rumah Sakit Jiwa Surakarta
(RSJ Surakarta), belum ada yang datang.
Pasien datang ke RSJ Surakarta diantar oleh keluarganya dan dia
mengerti mengapa dia dibawa keluarga ke RSJ Surakarta. Dia merasa
bahwa dia merasakan sesuatu yang ganjil pada otaknya dan perlu dirawat
yang lebih lanjut. Ketika pasien ditanya tentang alasan mengapa dia ada
disana, dia menjawab sering mengamuk dirumah tanpa sebab yang jelas.
Dia tidak pernah merasakan adanya sesuatu yang masuk dalam
tubuhnya, namun dia tahu tentang ilmu ghaib. Dia tidak bisa melihat jin
dan dapat membedakan antara jin yang baik dan jahat. Mengerti aktivitas
yang terjadi di alam ghaib. Dia merasa ada sesuatu hal yang mengintai
dirinya dimanapun dan kapan pun dia merasa sinpengintai tersebut mau
masuk kedalam perut dan otaknya.
Pasien tidak dapat menyebutkan alamat lengkap rumah sakit tempat
dia berada. Pasien juga dapat menyebutkan tempat dan tanggal
pemeriksaan dengan

tepat . Pasien juga dapat menyebutkan bahwa

usianya 34 tahun. Pasien menyadari bahwa dia berasal dari Wonogiri. Dia
bercerita di rumah tidak bekerja hanya membantu-bantu saudara yang
bekerja di bengkel. Pasien sadar dibawa ke rumah sakit jiwa, dimana
menurut dia disana merupakan tempat orang-orang stress, depresi mental,
frustasi. Dia merasa bahwa dirinya frustasi karena menurutnya dia telah
membentak dokter yang merawatnya ketika di wonogiri, dia sangat ingin
bertemu dengan dokternya dan akan meminta maaf pada dokter tersebut.
Pasien menyebutkan bahwa hobinya adalah berolahraga. Ketika
diminta untuk menggambar, pasien dapat menggambar lumayan. Pasien
tidak menjelaskan tentang gambar yang dibuatnya.

Pasien mengatakan

bahwa masa kecilnya SD, SMP dan STM di wonogiri.

mengitung dengan baik, seperti 100-7-7-7-7-7,dst.

\ Pasien dapat

Pasien mengerti tentang pribahasa. Ketika ditanya peribahasa,

Tong Kosong Nyaring Bunyinya, pasien menjawab orang banyak
bicara.. Kemudian peribahasa, Panjang tangan, pasien dapat menjawab
artinya yaitu suka mencuri. Kemudian, pasien mengatakan panjang tangan
ya seperti saya ini terus pasienterlihat bersalah. Ditanya tentang agama,
dia mengatakan bahwa agamanya islam.
Pasien merasa kesepian, tidak ada teman, tidak ada yang dapat
diajak bercerita.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, dibawa ke Rumah
Sakit wonogiri dan di bawa di pengobatan alternatif.
2. Riwayat Gangguan Psikosomatik
Tidak ada.
3. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma
: disangkal
b. Riwayat hipertensi
: disangkal
c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
d. Riwayat rawat inap
: disangkal
4. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama
: disangkal
b. Riwayat trauma kepala : disangkal
c. Riwayat kejang
: disangkal
d. Riwayat hilang kesadaran : disangkal
5. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok
: disangkal
b. Riwayat alkohol
: disangkal
c. Riwayat konsumsi NAPZA
: disangkal
C. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak satu-satunya dari bapak yang lama. Pasien lahir
normal.
2. Riwayat Massa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien sejak kecil diasuh ibunya dengan ayah tiri, pasien tumbuh dan
berkembang sesuai dengan usianya. Pasien mudah bergaul dengan temantemannya.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien masuk sekolah dasar, selama di sekolah pasien memiliki banyak
teman dan tidak terlihat berbeda dengan anak seusianya. Tidak pernah
tinggal kelas.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (Pubertas Sampai Remaja)
Pasien masuk sekolah menengah pertama dan sekolah teknik mesin dan
5.
a.
b.

c.
d.
e.

cukup aktif di sekolahnya, serta mudah bergaul dengan teman-temannya.

Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja hanya membantu saudara bekerja di bengkel.
Riwayat Pendidikan
Sekolah Dasar (6 tahun).
Sekolah Menengah Pertama (3 tahun).
Sekolah Teknik Mesin (3 tahun).
Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
Riwayat Agama
Pasien adalah pemeluk Islam, taat beribadah.
Riwayat Aktivitas sosial
Pasien tidak terlalu aktif dalam kegiatan sosial dan perkumpulan di

lingkungan masyarakat.
f. Riwayat Psikososial
Pasien menyukai lawan jenis.
g. Riwayat Hukum
Pasien belum pernah berurusan dengan aparat hukum.
D. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dan merupakan anak tunggal dari bapak
lama. Keluarga ada yang memiliki penyakit serupa yaitu bude.

III.Pemeriksaan Status Mental

A. Kesadaran Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki 34 tahun tampak sesuai usia, berambut pendek
sedikit rapi, perawatan diri cukup.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normoaktif : kontak mata baik, pasien menjawab pertanyaan pemeriksa
dengan spontan, tenang dan sopan.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan
yang diajukan pemeriksa. Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan
pemeriksa.
B. Kesadaran
a. Kuantitatif : CM E4V5M6
b. Kualitatif : Berubah
C. Pembicaraan
Volume suara cukup, intonasi dan artikulasi jelas, pasien menjawab
pertanyaan pemeriksa dengan spontan. Asosiasi longgar, inkoherensi.
D. Mood dan Afek
1. Mood
2. Afek
3. Keserasian
4. Empati

: Senang
: datar
: Inkongruen
: Dapat dirabarasakan

E. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan : Tamat STM (3 tahun)
2. Daya Konsentrasi : Baik
3. Orientasi
a. Orang
: Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat
: Baik (tahu dimana sekarang)
c. Waktu
: Baik (menyebutkan waktu dengan benar)
d. Situasi
: Baik (dapat mengenali kondisi sekitar)

4. Perhatian

: Baik (perhatian tidak mudah teralih, tidak mudah

terpengaruh oleh pasien lain yang mengganggunya)

5. Daya ingat
a. Daya ingat segera : Baik (pasien dapat mengingat kata yang
diucapkan pemeriksa)
b. Daya ingat jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat makanannya
saat sarapan)
c. Daya ingat jangka panjang : Baik (dapat mengingat tentang orang
tuanya)
6. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa dari pemeriksa.
7. Bakat Kreatif
Menggambar
8. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan berpakaian tanpa bantuan
orang lain.
F. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi

: (+) halusinasi visual

: (-) tidak ada
: (-) tidak ada
: (-) tidak ada

G. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas
: cukup
b. Kontinuitas
: relevan
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi/keterpakuan : menguasai berbagai macam agama dan
pewayangan.
b. Gangguan isi pikir

: waham bersalah (+), waham kejar

suara(+), thought broadcasting (-), delusion of control (-), delusion of

passivity (-)
c. Bentuk pikir

: non realistik

H. Pengendalian Impuls
Baik, mampu mengendalikan dorongan kemarahan dengan baik (terkendali).
I. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial

2. Uji daya nilai
3. Penilaian realita

: baik
: baik
: terganggu

J. Tilikan
Derajat 5 (menerima bahwa pasien sakit dan disebabkan oleh perasaan
irasional atau gangguan tertentu pada diri pasien sendiri tanpa menerapkan
pengetahuan tersebut untuk pengalaman masa depan).
K. Taraf Kepercayaan
Secara keseluruhan informasi yang didapat dari pasien dapat dipercaya.

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan

A. Status Interna
Keadaan Umum
: Baik
Tanda Vital
: TD 162/102 mmHg
Nadi 81x/m
RR 20x/m
T0 36, 50 C
Mata
: DBN
Thorase
: Cor dan Pulmo DBN
Abdomen
: DBN
Ekstremitas
: DBN
Gastrointestinal
: DBN
Urogenital
: DBN
Gangguan khusus
: B. Status Neurologis
1. Nn. Craniales

: DBN

2. Meningeal sign
3. gejala peningkatan TIK
4. mata

: : : pupil bulat sentral diameter 3mm, isokor,

reflex cahaya +/+, reflex kornea +/+

I.

Motorik
1. Tonus
2. Turgor kulit

: normotonus
: < 2 detik / baik

3. Koordinasi: DBN
4. Reflek fisiologis :
II.
III.
IV.
V.

Sensibilitas
Susunan fungsi vegetative
Fungsi luhur
Gangguan khusus

+
+

reflek patologis

- - -

: normoestesi
+
: TAK
: TAK
: TAK

C. Pemeriksaan Penunjang

Kimia Klinik
No.

Pemeriksaan

Hasi

Satua

Norma

GDS

189

mg/dl

<130

SGOT

16

u/l

<37

SGPT

u/l

<42

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Dari riwayat penyakit sekarang, didapatkan seorang pasien laki-laki berusia
34 tahun, belum menikah, pendidikan terakhir Sekolah menengah Atas, dengan
keluhan utama waham bersalah, waham kejar suara, halusinasi visual. Pasien
pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya dan pernah rawat jalan di
RSJD Wonogiri dan dirujuk ke RSJD Surakarta yaitu pada tanggal 1April 2013
dikarenakan mengamuk di rumah, bicara ngelantur, marah-marah, dan merusak
barang-barang. Pasien mengatakan jika dia sering mendobrak dobrak pintu dan
marah marah di rumah.
Dari autoanamnesis yang dilakukan di bangsal ayodya RSJD Surakarta
yaitu pada tanggal 6 April 2013.Pasien adalah seorang laki-laki berusia 34
tahun, perawatan diri cukup, menggunakan kaos berlengan pendek bewarna biru
dan celana kain hitam. Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan spontan.

Pemeriksaan dilakukan di Bangsal Ayodya. Pasien mengaku seorang penguasai

berbagai macam agama dan pewayangan.. Pasien mengaku sering diberikan air
putih berisi kertas yang tidak disukai. Pasien mengatakan bahwa dia pernah
belajar ilmu agama islam, budha dan budaya jawa. Pasien mengaku, lahir pada
1978 tapi dia tidak mau menyebutkan tanggalnya. Belum memiliki istri. Dia
bercerita tentang pewayangan dan biografi bapak Abdul Rahman Wahid. Pasien
juga bercerita bahwa ibunya telah bercerai saat ketika ia masih kecil dan
bapaknya pergi meninggalkan ia, sampai dia bertemu lagi ketika sudah dewasa.
Ketika ia sudah beranjak remaja wahyudi mencari ayahnya yang meninggalkan
ia ketika ia masih kecil, dan menemukan ayahnya di Jakarta selatan.
Pasien mengatakan, selama dirawat di Rumah Sakit Jiwa Surakarta (RSJ
Surakarta), belum ada yang datang.
Pasien datang ke RSJ Surakarta diantar oleh keluarganya dan dia mengerti
mengapa dia dibawa keluarga ke RSJ Surakarta. Dia merasa bahwa dia
merasakan sesuatu yang ganjil pada otaknya dan perlu dirawat yang lebih lanjut.
Ketika pasien ditanya tentang alasan mengapa dia ada disana, dia menjawab
sering mengamuk dirumah tanpa sebab yang jelas.
Dia tidak pernah merasakan adanya sesuatu yang masuk dalam tubuhnya,
namun dia tahu tentang ilmu ghaib. Dia tidak bisa melihat jin dan dapat
membedakan antara jin yang baik dan jahat. Mengerti aktivitas yang terjadi di
alam ghaib. Dia merasa ada sesuatu hal yang mengintai dirinya dimanapun dan
kapan pun dia merasa sinpengintai tersebut mau masuk kedalam perut dan
otaknya.
Pasien tidak dapat menyebutkan alamat lengkap rumah sakit tempat dia
berada. Pasien juga dapat menyebutkan tempat dan tanggal pemeriksaan dengan
tepat . Pasien juga dapat menyebutkan bahwa usianya 34 tahun. Pasien
menyadari bahwa dia berasal dari Wonogiri. Dia bercerita di rumah tidak
bekerja hanya membantu-bantu saudara yang bekerja di bengkel. Pasien sadar
dibawa ke rumah sakit jiwa, dimana menurut dia disana merupakan tempat
orang-orang stress, depresi mental, frustasi. Dia merasa bahwa dirinya frustasi

karena menurutnya dia telah membentak dokter yang merawatnya ketika di

wonogiri, dia sangat ingin bertemu dengan dokternya dan akan meminta maaf
pada dokter tersebut.
Pasien menyebutkan bahwa hobinya adalah berolahraga. Ketika diminta
untuk menggambar, pasien dapat menggambar lumayan. Pasien tidak
menjelaskan tentang gambar yang dibuatnya. Pasien mengatakan bahwa masa
kecilnya SD, SMP dan STM di wonogiri.

\ Pasien dapat mengitung dengan

baik, seperti 100-7-7-7-7-7, dst.

Hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium dalam batas normal. Hasil
pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki, tempat, orang, waktu
orientasi baik, sesuai usia, perawatan diri cukup, kesadaran kualitatif berubah,
normoaktif, mood senang, afek luas, mood dan afek serasi, empati dapat
dirabarasakan. Bentuk pikiran nonrealistik, isi pikirannya waham bersalah dan
waham visual (+), thought broadcasting (-), delusion of control (-), delusion of
passifity (-), penilaian relita terganggu, tilikan diri derajat 5.
VI. Evaluasi Formulasi Diagnostik
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikotik yang secara klinis
bermakna. Ditemukan pula waham bersalah dan halusinasi visual. Dengan
demikian dapat disimpulkan pada pasien ini menderita skizofrenia.
Diagnosis Aksis I
Pada status mental didapatkan bentuk pikir non realistic, sehingga pasien
tergolong psikotik. Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan
kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada pasien ini. Dari
anamnesis dan dari pemeriksaan status mental pasien ditemukan gejala yang
jelas dan bermakna, yaitu waham bersalah, halusinasi tipe visual, pembicaraan
asosiasi longgar dan inkongruen. Gejala sudah lebih dari satu bulan dan telah
memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia.

Berdasarkan data ini kemungkinan gangguan jiwa yang diderita saat ini
adalah skizofrenia paranoid (F20.0)
Diagnosis Aksis II
Berdasarkan riwayat premorbid, hubungan interpersonal, dan penggunaan
waktu luang, didapatkan pasien cenderung untuk merasa dirinya bersalah
terhadap keluarga berlebihan, yang bermanifestasi dalam sikap yang selalu
curiga dengan saudaranya mengguna guna dirinya, membuat dirinya
menjadi gila, sehingga dalam diagnosis aksis II didapatkan adanya ciri
kepribadian paranoid.
Diagnosis Aksis III
ada diagnosis hipertensi dan DM
Diagnosis Aksis IV
Masalah keluarga
Diagnosis Aksis V
GAF 60-51 (Gejala sedang moderate disabilitas sedang)
VII.

Evaluasi Multiaksial
Aksis I
: Gangguan skizofrenia paranoid (F 20.0)
Aksis II
: kepribadian paranoid
Aksis III
: ada diagnosa Hipertensi dan DM
Aksis IV
: Masalah keluarga
Aksis V
: GAF 60-51

VIII. Diagnosis Banding

1. F22.0 Paranoia
2. F33.1 Gangguan Depresif berulang, episode kini depresi ringan.

IX. Daftar Masalah

1. Organobiologik

: toleransi glukosa terganggu

2. Psikologik
a.Gangguan Persepsi (halusinasi visual)
b.

Gangguan Proses Pikir (bentuk pikir, isi pikir)

c.Gangguan penilaian realita

d.

Tilikan 5 (menerima bahwa pasien sakit dan disebabkan oleh

perasaan irasional atau gangguan tertentu pada diri pasien sendiri
tanpa menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman masa
depan).

X. Rencana Terapi
a. Psikofarmaka
1. Chlorpomadzine 1x100 mg
2. Trihexyphaeruperidol 3x2 mg
b. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin control
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien

XI. Prognosis
Hal yang merugikan
No.

Ciri Ciri Prognosis Baik

Checklist

1.

Onset lambat

2.

Faktor pencetus jelas

3.

Onset akut

4.

Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang baik

5.

Gangguan mood

6.

Mempunyai pasangan

7.

Riwayat keluarga dengan gangguan mood

8.

Sistem pendukung yang baik

9.

Gejala positif

Hal yang memberatkan

No
.

Ciri-ciri prognosis buruk

Check
List

1.

Onset muda

2.

Faktor pencetus tidak jelas

3.

Onset tidak jelas

4.

Riwayat social, seksual, dan premorbid yang jelek

5.

Perilaku menarik diri, autistic

6.

Tidak menikah, cerai/janda/duda

7.

Riwayat keluarga skizofrenia

8.

Sistem pendukung yang buruk

9.

Gejala negative

10.

Tanda dan gejala neurologis

11.

Tidak ada remisi dalam 3 tahun

12.

Banyak relaps

13.

Riwayat trauma perinatal

Prognosis:

- qua ad vitam

: ad bonam

qua ad sanam
qua ad fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI, 2001. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III.
Jakarta: Depkes RI.
Kaplan HI, Sadock BJ, 2003. Sinopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/
Clinical Psychiatry, ed. 9. Jakarta: Bina Pustaka.
Maslim, R., 2008. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik.
Jakarta: EGC.