Chest pain in Daily

Practice
Cardiac and non cardiac
N A H A R TA U F I Q
B A G I A N KA R D I O LO G I K E D O KT E RA N VA S KU L E R F KU G M
R S U P D R S A R D J I T O YO GYA K A RTA

Kasus
o Wanita 61 th, BB 70 kg
o nyeri dada sejak 3 jam, tidak menjalar, disertai
mual, tidak ada keringat dingin
o FR PJK : DM
o Pemeriksaan fisik : CM. TD 110/70 mmhg, laju
jantung 70x/menit .pemeriksaan fisik lain
dalam
batas normal

Diagnosis ?
-

Angina Stabil
Akute Koroner Syndrome
Gastritis/ Gerd
Batu saluran empedu
???

Pendahuluan
Pasien yang datang di layanan primer
1% dengan nyeri dada
o
o
o
o

1,5% dengan Angina Stabil/ ACS

13% GERD
13% Kostokondritis
20% nyeri dinding dada

Evaluasi awal
o Membedakan cardiac (iskemia) vs. non cardiac
o Dipikirkan Cardiac (iskemia) sampai terbukti bukan
o cardiac iskemia
- nyeri dada lokal atau menjalar ke lengan, rasa
tidak nyaman terkait dengan aktivitas atau stress
emosional dan membaik segera dengan istirahat
atau nitrogliserin sublingual.
Angina Stabil

Evaluasi awal
o Angina tidak stabil

- Angina pertama kali

- Angina saat istirahat
- Angina yang bertambah berat atau tambah
lama

o Angina infark (Infark Myocardial Akut)

- Angina tidak stabil disertai perubahan EKG

gelombang ST dan atau gelombang T
- Bukti nekrosis miokard dg kenaikan enzyme
jantung

Pertimbangan diagnosis
lain
o Bila kemungkinan nyeri dada cardiac iskemia
rendah dipertimbangkan diagnosis lain
o Nyeri dinding dada

- tegang otot terlokalisir

- nyeri seperti tersengat
- nyeri ditimbulkan dengan palpasi/ penekanan
- tidak ada batuk
2 dari gejala tersebut 77% nyeri dinding dada

Pertimbangan diagnosis
lain
o Costochondritis
- bagian dari nyeri dinding dada
- nyeri daerah parasternal/ sendi kostokondral
- syndrome Tietze, disertai bengkak pada
sendi

o GERD
- nyeri terbakar retroternal
- regurgitasi asam lambung
- rasa pahit di lambu
o Kondisi Ansietas
- tiba-tiba rasa takut dalam 4 minggu terakhir

Diagnosis jarang tapi

penting
o Pericarditis

- nyeri dada pleuritik

- friction rub
- perubahan EKG

o Pneumonia

- demam mengigil
- batuk produktif
- nyeri pleuritik
o Emboli Pulmonum

- presentasi klinis sangat variasi skore Wells

Pembuat Keputusan Klinis yang Tervalidasi

untuk Memprediksikan PJK sebagai penyebab
Nyeri Dada
Komponen
Poin
Usia/Jenis Kelamin: Pria 55 tahun, wanita 65 1
tahun

Penyakit vascular yg telah diketahui (PJK, penakit

vascular oklusif, penyakit cerebrovaskular)

Nyeri memberat dengan aktivitaas

Nyeri tidak dapat ditimbulkan oleh palpasi

Pasien berasumsi nyeri berasal dari jantung

Kemungkinan PJK sebagai Penyebab Nyeri Dada
Skor
Positive
Likelihood Negative
Ratio

Likelihood

1.09

Ratio
0.00

2 - 3 poin

1.83

0.03

4 - 5 poin

4.52

0.16

0 - 1 poin

PJK=Penyakit Jantung Koroner

Bosner S, Haasenritter J, Becker A, et al. Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a
simple prediction rule. CMAJ 2010;182(12):1298-1299

Diagnosis Banding dari Nyeri Dada

Diagnosis
Miokard
Akut

Nyeri
Dada

Penemuan Klinis

Infark Nyeri

dada

menjalar

LR+
ke 7.1

kedua lengan
3.2

Hipotensi

3.1
2

dari 3.0

gejala: tegang otot yang

terlokalisasi,

nyeri

seperti tersengat, nyeri

yang dapat ditimbulkan
dengan

palpasi,

tidak

ditemukannya

batuk

0.67
0.88

S3 pada auskultasi
Dinding Setidaknya

LR-

dan

0.96
0.47

Diagnosis Banding dari Nyeri Dada

Diagnosis
GERD

Penemuan Klinis
Nyeri

LR+

terbakar 3.1

LR0.30

retrosternal.,
regurgitasi

asam

lambung, dan rasa pahit

di mulut; trial seminggu
dengan PPI dosis tinggi
Penyakit

meredakan gejala
Panik/ Satu pertanyaan: Aapakah 4.2

Kondisi Ansietas dalam 4 minggu ini anda

pernah

mengalami

serangan panic (tiba-tiba

merasa takut atau panic)?

0.09

Diagnosis Banding dari Nyeri Dada

Diagnosis
Perikarditis

Penemuan Klinis
3

gejala

nyeri

pleuritik
dengan

berbaring,
dengan

dada NA

(meningkat
inspirasi

atau

berkurang
membungkuk

ke depan); friction rub

pericardial;

dan

perubahan EKG (elevasi

segmen ST yang difus
dan

interval

PR

yang

mengalami

depresi

tanpa

inverse

gelombang T).

LR+

LRNA

Diagnosis Banding dari Nyeri Dada

Diagnosis
Pneumonia

Emboli Paru

Penemuan Klinis

LR+

LR-

Egophony

8.6

0.9

Pekak pada perkusi

4.3

Demam

2.1

0.7

Impresi Klinis

2.0

Wells Score Tinggi

6.8

0.7
1.8

Wells Score Moderate 1.3

1
0.7

Wells Score Low

0.2
7.6

0.1

Prediksi Klinis Wells untuk Emboli Pulmo

Komponen
Poin
Gejala klinis DVT (pembengkakan tungkai tidak

simetris, nyeri betis terhadap palpasi)

Diagnosis PE lebih mungkin daripada diagnosis

lain

1.5

HR > 100 kali per menit

1.5

Diagnosis DVT atau PE sebelumnya

1.5

Imobilisasi

bed

rest

atau

operasi

dalam

minggu yang lalu

Hemoptysis
Keganasan dalam 6 bulan terakhir
Kemungkingan Emboli Pulmo
Poin

Resiko PE

Probabilitas PE
(%)

1. poin

Rendah

1.3

6. poin

Sedang

16

Tinggi

41

>6 poin
DVT=Deep Vein Thrombosis; PE= Pulmonary Embolism

Diagnosis Banding dari Nyeri Dada

Diagnosis
Gagal Jantung

Penemuan Klinis
Edem

paru

LR+

pada 11.0 0.4

ronsen thoraks

Penilaian klinis

Diseksi

Thorakalis Akut

9.9

Riwayat

gagal 5.8

jantung

3.1

Aorta Nyeri
Riwayat dada

LR-

atau 5.3
infark

punggung
yang
miokard akut

akut

dan perbedaan pulsasi

0.6
5
NA
0.4

5
0.6

Catatan: Semakin tinggi

di ekstremitas
nilai LR di atas
atas
1, semakin baik untuk
mendiagnosis

penyakit

(nilai

lebih

dari

10

dianggap

baik.

Sebaliknya,semakin rendah nilai LR di bawah 1, semakin baik untuk

mengeksklusi penyakit (< 0.1 dianggap baik)
LR+= positive likelihood ratio; LR-= negative likelihood ratio; NA=
not available

TERIMA
KASIH