Bekasi, 2022

Kepada
Nomor : KU.03.04/ /DINKES/IV/2022 Yth. BUD/Kuasa BUD
Lampiran : 1 (satu) berkas di -
Perihal : Surat Pengantar Penerbitan SP2D Bekasi

Bersama ini kami sampaikan pengajuan penerbitan SP2D Belanja Langsung,

sebagai berikut :

1. Nama Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
daerah Kabupaten/Kota
2. Nama Pekerjaan : Penyediaan Jaminan Kesehatan Masyarakat

3. Kelengkapan SPP-LS yang telah diverifikasi sebagai berikut :

a. Surat Perintah Membayar
b. Surat Pengantar SPP1, SPP2, SPP3
c. Ringkasan Kontrak
d. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak Belanja (SPTJMB) SPM LS
e. Berita Acara Pembayaran (BAP)
f. Surat Pengantar Penerbitan SP2D
g. Lembar Verifikasi
h. E-Billing
i. Rekening Koran

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bekasi

Selaku Pengguna Anggaran

dr. Hj. SRI ENNY MAINIARTI, MKM

NIP. 19700525 200003 2 004
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK BELANJA SPM-LS
NOMOR : KU.03.04/ /SPTJMB-LS/DINKES/IV/2022

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN

KODE SATUAN KERJA : 1.02.0.00.0-00.01.01
NAMA KEGIATAN : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat daerah Kabupaten/Kota
SUB KEGIATAN : Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
KODE KEGIATAN : 2.2.02/26

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, kepada yang
berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :

Bukti SPM
No. Kode Rekening Penerima Uraian Jumlah
Tanggal Nomor

2.2.02.26.5.1.2.02. RIRA MULIA Belanja Jasa Tenaga 04 April 012/SPM-LS/

1 8,515,200.00
01.0014 BHAKTI PT Kesehatan 2022 DINKES/2022

JUMLAH Rp 8,515,200.00

Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada SKPD Dinas Kesehatan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan Aparat Pengawas Fungsional/Badan Pemeriksa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Cikarang Pusat, 04 A
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bekasi
Selaku Pengguna Anggaran

dr. Hj. SRI ENNY MAINIARTI, MKM

NIP. 19700525 200003 2 004
 LAMPIRAN : V.C

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN

DOKUMEN PENGADAAN BARANG

DINAS KESEHATAN/ PUSAT PELAYANAN

Nama SKPD/UPTD :
KESELAMATAN TERPADU (PSC 119)
OPERASIONAL PELAYANAN FASILITAS
Nama Kegiatan : KESEHATAN LAINNYA Catatan Kelengkapan
Sub Kegiatan :
No. SPP : 008.55/SPP.LS2/PSC 119/2022

No. Kelengkapan SPP-LS Ada Tidak Ada

1 Surat Permintaan Pembayaran (SPP) LS

2 Surat Perintah Membayar (SPM) LS

3 Surat Pengantar Penerbitan SP2D

4 Ringkasan Kontrak

5 Surat Setoran Pajak

6 Berita Acara Pembayaran

7 Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak Belanja (SPTJMB) SPM LS

No Hasil Verifikasi Paraf

Dokumen Bukti Kelengkapan Pengeluaran Belanja dinyatakan Lengkap
1
dan Sah
Perhitungan Atas Bukti Pengeluaran Belanja yang Tercantum Dalam
2
SPP dinyatakan Benar
Perhitungan Pengenaan Pajak atas Beban Pengeluaran Belanja
3
dinyatakan Benar
Permintaan Pembayaran Sesuai Anggaran yang Tercantum Dalam
4
Anggaran SKPD

Catatan :

Pihak yang menandatangani surat bukti pengeluaran belanja sesuai tugas pokok dan fungsinya
untuk pengesahan dokumen yang menjadi dasar pengeluaran Kas Daerah dalam rangka belanja
sebagaimana surat permintaan pembayaran bertanggungjawab terhadap kebenaran material dan
akibat yang timbul dari penggunaan bukti pengeluaran belanja dimaksud.

Bekasi,
Verifikator,
PPK SKPD

LILY YULIANI, SE,MM

NIP. 19750704 199403 2001
 Bekasi, 2022

Kepada
Nomor : KU.03.04/ /DINKES/IV/2022 Yth. BUD/Kuasa BUD
Lampiran : 1 (satu) berkas di -
Perihal : Surat Pengantar Penerbitan SP2D LS - BEND Bekasi

Bersama ini kami sampaikan pengajuan penerbitan SP2D Belanja Langsung, sebagai
berikut :

1. Nama Kegiatan :

Sub Kegiatan :
2. Nama Pekerjaan :

3. Kelengkapan SPP-LS yang telah diverifikasi sebagai berikut :

a. Surat Perintah Membayar (SPM) LS Bend
b. Surat Perintah Pembayaran (SPP) LS Bend
c. Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban
d. Lembar Verifikasi PPK-SKPD

Demikian agar maklum

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bekasi

Selaku Pengguna Anggaran

dr. Hj. SRI ENNY MAINIARTI, MKM

NIP. 19700525 200003 2 004
 LAMPIRAN : V.C

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN

DOKUMEN PENGADAAN BARANG

PUSAT PELAYANAN KESELAMATAN

Nama SKPD/UPTD :
TERPADU/PSC 119
PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM
Nama Kegiatan : DAN UKP RUJUKAN TK DAERAH
KABUPATEN/KOTA Catatan Kelengkapan
OPERASIONAL PELAYANAN FASILITAS
Sub Kegiatan : KESEHATAN LAINNYA

No. SPP : 009.55/SPP-LS BEND/PSC 119/2022

No. Kelengkapan SPP-LS BEND Ada Tidak Ada

1 Surat Permintaan Pembayaran (SPP) LS BEND

2 Surat Perintah Membayar (SPM) LS BEND

3 Surat Pengantar Penerbitan SP2D LS BEND

4 Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak Belanja (SPTJMB) SPM LS

No Hasil Verifikasi Paraf

Dokumen Bukti Kelengkapan Pengeluaran Belanja dinyatakan Lengkap
1
dan Sah
Perhitungan Atas Bukti Pengeluaran Belanja yang Tercantum Dalam
2
SPP dinyatakan Benar
Perhitungan Pengenaan Pajak atas Beban Pengeluaran Belanja
3
dinyatakan Benar
4 Permintaan Pembayaran Sesuai Anggaran yang Tercantum Dalam
Anggaran SKPD
Catatan :

Pihak yang menandatangani surat bukti pengeluaran belanja sesuai tugas pokok dan fungsinya
untuk pengesahan dokumen yang menjadi dasar pengeluaran Kas Daerah dalam rangka belanja
sebagaimana surat permintaan pembayaran bertanggungjawab terhadap kebenaran material dan
akibat yang timbul dari penggunaan bukti pengeluaran belanja dimaksud.

Bekasi, 19 Oktober 2022

Verifikator,
PPK SKPD

LILY YULIANI, SE,MM

NIP. 19750704 199403 2001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK BELANJA SPP-LS
NOMOR : KU.03.04/ /SPTJMB-LS BEND1/DINKES/IV/2022

SATUAN KERJA/UPTD : DINAS KESEHATAN/LABKESDA KAB. BEKASI

KODE SATUAN KERJA : 1-02.0-00.0-00.01.52
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
NAMA KEGIATAN
Kabupaten / Kota
SUB KEGIATAN Operasional Pelayanan Fasilitas Kesehatan Lainnya

KODE KEGIATAN :

Yang bertanda tangan di bawah ini Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan menyatakan bahwa saya
bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayar lunas sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan, kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :

Bukti SPM
No. Kode Rekening Penerima Uraian Jumlah (Rp)
Tanggal Nomor
Belanja Jasa
Tenaga
1
Administrasi Bulan
Desember

JUMLAH -

Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada SKPD Dinas Kesehatan
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan Aparat Pengawas Fungsional/Badan Pemeriksa.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Cikarang Pusat
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bekasi
Selaku Pengguna Anggaran

dr. Hj. SRI ENNY MAINIARTI, MKM

NIP. 19700525 200003 2 004