COPY.

02

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN

KONTRAK
(HARGA SATUAN)

Nomor : 027 / 01. B.4242840-Dinkes/SPK/2015

Tanggal : 13 Juli 2015
ANTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN / PPK
DENGAN
PT. MUSTIKA PRIMA BRILIAN
UNTUK MELAKSANAKAN
PEKERJAAN PENGADAAN

Nama Pekrejaan : Pengadaan Kendaraan Dinas/ Operasional/ Ambulance

Lokasi Pekerjaan : Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
PA/ PPK : Kepala Bidang Bina Upaya Kesehatan Kabupaten Serang
Sumber dana : Pengadaan Mobil Ambulan Luncuran Bantuan Keuangan
Provinsi Banten Tahun 2014 APBD Pergeseran
Program : Program Peningkatan sarana dan prasarana Aparatur
Kegiatan : Pengadaan Kendaraan Dinas Operasional
Kode Rekening : 5. 2. 3. 17. 04
Jangka Waktu Pekerjaan : 75 (Tujuh Puluh Lima) Hari Kalender
Nilai Pekerjaan : Rp. 420.750.000
( Empat Ratus Dua Puluh Juta Tujuh Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah )

TAHUN ANGGRAN 2015

 DOKUMEN KONTRAK

SURAT PERJANJIAN
(KONTRAK KERJA BARANG)
No : 027 / 01. B.4242980-Dinkes/SPK/2015
Tanggal : 24 Juni 2015
Antara
KEPALA BIDANG BINA UPAYA PELAYANAN KESEHATAN KABUPATEN SERANG
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DENGAN
PT. RESTU MAHKOTA KARYA
Selaku Penyedia Barang
Pekerjaan
PENGADAAN KENDARAAN DINAS/ OPERASIONAL/ AMBULANCE
AMBULANCE DELUXE
NO DPA SKPD
1.02.1.02.01.01.02.05
KODE REKENING
5.2.3.17.04
KEGIATAN
Pengadaan Kendaraan Dinas/ Operasional/ Ambulance
Program
Program Peningkatan Sarana Dan Prasarana Aparatur
Nilai Kontrak
Rp. 276.000.000
(Dua Ratus Tujuh Puluh Enam Juta Rupiah)
Sumber Dana
APBD KABUPATEN SERANG TAHUN 2015
(LUNCURAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN)
 BAGIAN DARI SURAT PERJANJIAN

LAPORAN DANA TP AMBULAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

Bagian I : Surat Perjanjian
Bagian II : Syarat – Syarat Khusus Kontrak
Bagian III : Syarat – Syarat Umum Kontrak
Bagian IV : Spesifikasi Teknis
Bagian V : Gambar – Gambar
BAGIAN VI : Dokumen lain meliputi :
 Undangan penunjukan langsung
 Negosiasi teknis dan harga
 Surta permintaan pembelian
 Surat persetujuan dari penyedia
 Surat penunjukan
Bagian VII : Lampiran
 Surat Pesana (SP)
 BAGIAN I
SURAT PERJANJIAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Ki Mas Jong No. 11 Telp. ( 0254 ) 200526 Serang
E-Mail : dinkessr@indosat.net.id

SURAT PERJANJIAN
UNTUK MELAKSANAKAN
PAKET PEKERJAAN PENGADAAN BARANG
PENGADAAN MOBIL AMBULANCE
NOMOR : 027/01.B.006/Dinkes/SPK/ 2014

SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”)

dibuat dan ditandatangani di Serang Pada Hari Senin tanggal Dua Puluh Satu Bulan
Juli Tahun Dua Ribu Empat Belas Antara dr. H. Efrizal, Selaku Pejabat Pembuat
komitmen, yang bertindak dan untuk atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Serang yang
berkedudukan di jalan Ki Mas Jong No 11 Serang, berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Kabupaten Serang Nomor : 910 / Kep/ 21-Huk/ 2014 disebut ‘PPK’ dan H.Yudi
Wahyudin, Kepala cabang yang bertindak untuk dan atas nama PT. Dwi Perkasa
Mobiltama, yang berkedudukan di Jl Raya Cilegon No 18-19 Serang, berdasarkan Surat
Penunjukan Direktur PT. . Dwi Perkasa Mobiltama NO. I/II/DPM-Pst/2014 tanggal 11 Maret
2014, Selanjutnya disebut “Penyedia”

MENGINGAT BAHWA :

a) Telah di tandatangani perjanjian kontrak Payung antara pemerintah dengan PT.

Suzuki Indomobil Sales Mobil Nomor 122 tanggal 27 Januari 2014
b) PPK telah meminta penyedia untuk menyediakan barang sebagaimana diterangkan
syarat-syarat umum kontrak yang terlampir dalam kontrak ini (selanjutnya disebut
“Pekerjaan Pengadaan Barang”)
c) Penyedia sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional,
personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan
barang sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam kontrak ini ;
d) PPK dan penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk mendatangani Kontak
ini, dan mengikat Pihak yang diwakili ;
e) PPK dan penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan
penandatangan Kontrak ini di masing-masing pihak ;

1) Telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat ;

2) Menandatangani kontrak ini setelah meneliti secara patut ;

PA/ PPK Penyedia

 3) Telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan kontrak ini ;
4) Telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam kontrak ini beserta semua fakta
dan kondisi yang terkait.

MAKA OLEH KARENA ITU , PPK dan penyedia dengan ini bersepakat dan menyetujui
hal-hal sebagai berikut :

1. Total harga kontrak atau ilai Kontrak termasuk pajak pertambahan Nilai (PPN) yang
diperoleh berdasarkan kuantitas dan harga satuan pekerjaan sebagaimana tercantum
dalam daftar kuantitas dan harga adalah sebesar Rp. 478.000.000,- (Empat Ratus
Tujuh Puluh Delapan Juta Rupiah )

2. Peristilahan dan ungkapan dalam surat perjanjian ini memiliki arti dan makna yang
sama seperti yang tercantum dalam lampiran surat perjanjian ini ;

3. Dokumen dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari kontrak ini
a. Adendum surat perjanjian (Apabila ada )
b. Pokok perjanjian ;
c. Surat penawaran berikut daftar kuantitas dan harga (apabila ada ) ;
d. Syarat syarat Khusus Kontrak
e. Sepesifikasi Khusus (Apabila ada ) ;
f. Syarat – Syarat Umum Kontrak
g. Sepesifikasi Umum
h. Gambar – Gambar (Apabila ada ) ; dan
i. Dokumen lainnya seperti : jaminan –jaminan, SPPBJ, BAHP, BAPP

4. Dokumen kontra dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam
dukumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih
tinggi berdasarkan urutan hirarki pada angka 3 (tiga) di atas ;

5. Hak dan kewajiban timbal balik PPK dan penyedia dinyatakan dalam kontrak yang
meliputi khususnya ;
a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk :
1) Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksankan oleh penyedia ;
2) Meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan
oleh penyedia ;
3) Memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh
penyedia untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan kontrak ;
4) Membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam kontrak yang
telah detetapkan sesuai No. DPA SKPD 1.02.01.01.02.05.5.2, Program
Peningkatan sarana dan prasarana Aparatur (1.02.1.02.01.02) kegiatan
Pengadaan Kendaraan Dinas Operasional (1.02.1.02.01.02.05) kepada PT.
Dwi Perkasa Mobiltama melalui bank BCA Cabang Pasar Lama Serang No.
Rekening 550.507.5100 atas nama PT. Dwi Perkasa Mobiltama

PA/ PPK Penyedia

 b. Penyedia mempunyai hak dan kewajiban untuk :
1) Menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga
yang telah ditentukan dalam kontrak
2) Meminta fasilitas fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan kontrak
3) Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK ;
4) Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal
pelaksanaan pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam kontrak ;
5) Memeberikan keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan
yang dialkukan PPK ;
6) Menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan
yang telah ditetapkan dalam kontrak ;
7) Mengambil langkah-langkahg yang cukup untuk memadai untuk melindungi
lingkungan tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada
masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan penyedia.

DENGAN DEMIKIAN, PPK dan penyedia telah bersepakan untuk menadatangani kontrak
ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan
peraturan peundang undangan di Republik Indonesia

Untuk dan Atas Nama Untuk dan Atas Nama

Dinas Kesehatan Kabupaten Serang PT. Dwi Perkasa Mobiltama
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

Materai 6000

dr. H. Efrizal H.Yudi Wahyudin

NIP. 1971 04 04 2003 12 1004 Kepala Cabang
 BAGIAN II
SYARAT – SYARAT KHUSUS KONTRAK
SYARAT – SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

A. Korespodensi
Alamat para pihak sebagai berikut :

Satuan kerja PPK

Nama :
Alamat :Jl. Kimas jong no 11 serang
Telepon :0254 200526
Website :
Faksimili :0254 203812
e-mail :dinkeskabserang@yahoo.com

Penyedia :
Nama :
Alamat :
Telepon :
Website :
Faksimili :
e-mail :

B. Wakil sah para pihak

Wakil sah para pihak sebagai berikut
Untuk PPK : Dr. H. Efrizal
Untuk Penyedia :

C. Tanggal Berlaku Kontrak

Kontrak mulai berlaku sejak : 3 september sampai dengan 2
november 2013

D. Jadual Pelaksanaan Pekerjaan

Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan selama : 60 (enam
puluh ) hari kalender

E. Pembayaran Dan Tagihan

Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh
untuk pembayaran tagihan angsuran adalah 14 hari kalender
terhitung sejak tagihan dan kelengkapan dokumen penunjang
yang tidak diperselisihkan diterima oleh PPK

F. Pencairan Jaminan
Jaminan dicairkan dan disetorkan pada kas daerah jika terjadi
wan prestasi

G. Tindakan Penyedia Yang Mengsyaratkan Persetujuan PPK

Tindakan lain oleh penyedia yang memerlukan perserujuan
PPK adalah merubah spesifikasi teknis
H. Fasilitas
PPK akan akan memebrikan fasilitas berupa : tempat perakitan
dan penyimpanan sementara sebelum didistribusikan ke
penerima di Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

I. Sumber dan Pembiayaan

Kontrak Pengadaan ambulance ini di biayai dari dana TP
Kabupaten Serang Tahun Anggaran 2013

J. Pembayaran Uang Muka

Pekerjaan ini tidak diberikan uang muka

K. Pembayaran Prestasi Pekerjaan

Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara
sekaligus
Pembayaran berdasarkan cara tersebut di atas dilakukan
dengan ketentuan sebagai berikut : setelah pekerjaan selesasi
100% akan dibayarkan sekaligus dengan menghitungkan
pemotongan dan uang muka
Dokumen penunjang yang di syaratkan untuk mengajukan
tagihan pembayaran prestasi pekerjaan adalah :
 Surat permohonan pembyaran dari penyedia
 Berita acara pemeriksaan dan berita acara serah terima
barang
L. Denda
Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk setiap
hari keterlambatan adalah 1/1000 ( satu perseribu ) dari bagian
kontrak yang belum dekerjakan maksimal sebesar jaminan
pelaksanaan
M. Sanksi
Pelanggaran terhadap ketentuan pengalihan dan / atau
subkontrak selutruhnya tugas pekerjaan kepada pihak lain
tanpa persetujuan PPK dekenakan Sanksi

N. Penyelesaian perselisihan
Jika perselisihan para pihak mengenai pelaksanaan kontrak
tidak dapat diselesaikan secara damai maka Para Pihak
menetapkan lembaga penyelesaian perselisihan tersebut
diawali sebagai Pemutus Sengketa :
 Pengadilan Republik Indonesia yang berkompeten

Untuk dan Atas Nama Untuk dan Atas Nama

Dinas Kesehatan Kabupaten Serang PT. Dwi Perkasa Mobiltama
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

dr. H. Efrizal Alim Tafkuhar

NIP. 1971 04 04 2003 12 1004 Kepala Cabang
 BAGIAN III
SYARAT – SYARAT UMUM KONTRAK
 SYARAT – SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)

KETENTUAN UMUM

Kecuali ditentukan lain, maka ketentuan SSUK sama dengan ketentuan dalam SSUK
kontrak payung penyedia Ambulance

1. Definisi
Istilah –istilah yang digunakan dalam syarat-syarat Umum Kontrak ini harus mempunyai
arti dan tafsiran seperti yang dimaksudkan sebagai berikut :

1.1 Jasa lainnya adalah jasa yang membutukan kemampuan tertentu yang
mengutamakan keterampilan (skilware) dalam suatu sistem tata kelola yang telah di
kenal luas di dunia usaha untuk menyelesaikan suatu pekerjaan atau segala
pekerjaan dan / atau penyedia jasa selain jasa Konsultasi, pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi dan Pengadaan Barang

1.2 Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut PA adala Pejabat Pemegang

Kewenangan Pengguna Anggaran Kementria/ Lembaga/ satuan Kerja Perangkat
Daerah atau pejabat yang disamakan pada Institusi Lain pengguna APBN/ APBD.

1.3 Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut KPA adalah pejabat yang
ditetapkan oleh PA untuk menggunakan APBN atau ditetapkan Oleh Kepala Daerah
untuk menggunakan APBD

1.4 Pejabat Pembuat Komitmen selanjutnya disebut PPK adalah pejabat yang
bertanggung jawab atas pelaksanaan pengadaan jasa lainnya

1.5 Panitian/ Pejabat Penerima hasil pekerjaan adalah panitia/ pejabat yang ditetapkan
oleh PA/KPA yang bertugas untuk memeriksa dan menerima hasil pekerjaan.

1.6 Aparat pengawas intern Pemerintah atau pengawas intern pada institusi lain yang
selnjutnya disebut APIP adalah aparat yang melakukan pengawasan melaui audit,
reviu, evaluasi, pemantauan dan kegiatan pengawasan lain terhadap
penyelenggaraan tugas dan fungsi organisasi

1.7 Penyedia adalah bdan usaha atau orang perseorangan yang menyediakan jasa
lainnya

1.8 Kontrak pengadaan barang/ jasa yang selanjutnya disebut kontrak adalah
perjanjian tertulis antara PPK dengan penyedia jasa lainnya dan mencakup Syarat-
syarat Khusus Kontrak (SSKK) serta dokumen lain yang merupakan bagian dan
kontrak

1.9 Nilai kontrak adalah total harga yang tercantum dalam kontrak

1.10 Tanggal mulai kerja adalah tanggal mulai kerja penyedia yang dinyatakan pada
surat pesanan, yang diterbitkan oleh PPK
 1.11 Tanggal penyelesaian pekerjaan adalah tanggal penyerahan pertama pekerjaan
selesai, dinyatakan dalam berita penyerahan pertama pekerjaan yang ditertibkan
oleh PPK.

2. Asal material / bahan (apabila diperlukan)

2.1 Penyedia harus menyampaikan asal material/ bahan yang terdiri dan rincian
komponen dalam negri dan komponen impor
2.2 Asal barang merupakan brang yang diperokel, antara lain tempat barang
ditambang, tumbuh atau di produksi
2.3 Barang diadakan harus diutamakan barang yang manufaktur, pabrikasi, perakitan
dan penyelesaian akhir pekerjaan dilakukan di Indonesia (Produksi Dalam Negri)

PELAKSANAAN, PENYELESAIAN, PRUBAHAN, DAN PEMUTUSAN KONTRAK

3. Waktu Penyelesaia Pekerjaan
3.1 Kecuali kontrak diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai
pelaksanaan pekerjaan pada tanggal mulai kerja, dan melaksanakan sesuai
dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat lambatnya pada
tanggal penyelesaian yang di tetapkan
3.2 Jika pekerjaan tidak selesai pada tanggal penyelesaian bukan akibat keadaan
kahar atau peristiwa kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia
maka penyedia dikenakan denda
3.3 Jika keterlambatan tersenbut semata-mata disebabkan oleh peristiwa kompensasi
Maka PPK dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak
dikenakan jika tanggal penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang

4. Perpanjangan Waktu Penyelesaian Kontrak

4.1 Jika terjadi peristiwa kompensai sehingga penyelesaian pekerjaan melampaui
tanggal penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta penyelesaian
berdasarkan data penunjang. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas pekerjaan
memperpanjang tanggal penyelesaian pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan
tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum kontrak jika perpanjangan
tersebut mengubah masa kontrak
4.2 PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan Harus telah menetapkan ada
tidaknya perpanjangan dan untuk beberapa lama, dalam jangka waktu 21 (dua
puluh satu) hari setelah penyedia meminta perpanjangan. Jika penyedia lalai untuk
memeberikan peringatan dini atas keterlambatan atau tidak dapat bekerja sama
untuk mencegah keterlambatan maka keterlambatan seperti ini tidak dapat
dijadikan alasan untuk memperpanjang Tanggal penyelasian
PENYELESAIAN KONTRAK
5. Serah Terima Pekerjaan
5.1 Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan
permintaan secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan
5.2 Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Panitia/Pejabat
Penerima Hasil Pekerjaan
5.3 Panitia / Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil
pekerjaan yang telah diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-
kekurangan dan / atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib memperbaiki/
menyelesaikannya
5.4 PPK menerima penyerahan pekerjaan setelah seluruh hasi pekerjaan dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan kontrak dan diterima oleh Panitia/Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan.

PERUBAHAN KONTRAK

6. Perubahan Kontrak
6.1 Kontrak hanya dapat dirubah mealaui adendum kontrak
6.2 Perubahan kontrak dapat dilaksanakan apabila disetujui oleh parapihak, meliputi :
a. Perubahan pekerjaan disebabkan oleh suatu hal yang dilakukan oleh para pihak
dalam kontrak dalam kontrak sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam
kontrak ;
b. Perubahan jadual pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan ;
dan / atau
c. Perubahan nilai kontrak akibat adanya perubahan pekerjaan, perubahan jadwal
pelaksanaan pekerjaan, dan / atau penyesuaian harga.
6.3 Untuk kepentingan perubahan kontrak, PA/KPA dapat membentuk panitia/ Pejabat
Peneliti Pelaksanaan Kontrak atas Ususl PPK

7. Perubahan Pekerjaan
7.1 Apabila terdapat perbedaan yang signifikan antara kondisi lokasi pekerjaan/
lapangan pada saat pelaksanaan dengan gambar dan spesifikasi yang ditentukan
dalam kontrak, maka :
a. PPK bersama penyedia dapat melakukan perubahan kontrak yang meliputi
antara lain :
1) Menambah atau mengurangi volume pekerjaan yang tercantum dalam kontrak
;
2) Mengurangi atau menambah jenis pekerjaan ;
3) Mengubah spesifikasi teknis dan gambar pekerjaan sesuai dengan kebutuhan
lokasi pekerjaan ; dan / atau
4) Melaksanakan pekerjaan tambah yang belum tercantum dalam kontrak yang
diperlukan untuk menyesaikan pekerjaan
b. Pekerjaan tambah harus memepertimbangkan tersedianya anggaran dan paling
tinggi 10% (sepuluh perseratus) dari nilai kontrak awal
c. Perintah perubahan pekerjaan dibuat oleh PPK secara tertulis kepada penyedia
kemudian dilanjutkan dengan negosiasi teknis dan harap dengan tetap mengacu
pada ketentuan yang tercantum dalam kontrak awal.
d. Hasil negosiasi tersebut dituangkan dalam Berita Acara sebagai dasar
penyusunan adendum kontrak
8. Perubahan jadual pekerjaan
8.1 Perubahan jadwal dalam hal terjadi perpanjangan waktu pelaksanaan dapat
diberikan oleh PPK atas pertimbangan yang layak dan wajar untuk hal-hal sebagai
berikut :
a. Pekerjaan tambah
b. Perubahan desain
c. Keterlambatan yang disebabkan oleh PPK
d. Masalah yang timbul di luar kendali penyedia; dan/ atau
e. Keadaan kahar
8.2 Waktu penyelesaian pekerjaan dapat diperpanjang sekurang-kurangnya sama
dengan waktu terhentinya kontrak akibat keadaan kahar,
8.3 PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan atas kontrak setelah
melakukan penelitian terhadap usulan tertulis yang dilakukan oleh penyedia
8.4 PPK dapat menugaskan panitia/ Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak untuk
meneliti kelayakan usulan perpanjangan waktu pelaksanaan
8.5 Persetujuan perpanjangan waktu pelaksanaan di tuangkan dalam adendum
kontrak.

PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN KONTRAK

9. Penghentian Kontrak
9.1 Penghentian kontrak dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi
keadaan kahar
9.2 Dalam hal kontrak dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai
dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai, termasuk :
a. biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan
dan perlengkapan ini harus diserahkan oleh penyedia kepada PPK, dan
selanjutnya menjadi hak milik PPK;
b. biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi Hasil Pekerjaan Sementara dan
Peralatan;
c. biaya langsung demobilisisasi Personil

10. Pemutusan Kontrak

Pemutusan kontrak dapat dilakukan oleh pihak PPK atau pihak penyedia.
11. Pemutusan kontrak oleh PPK
11.1 Menyimpang dan pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,
PPK dapat memutuskan Kontrak melalui pemebritahuan tertulis kepada
penyedia setelah terjadinya hal-hal sebagai berikut :
a. Kebutuhan barang/ jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya
kontrak;
b. Penyedia lalai/ cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memeperbaiki kelalaiannya dalam jangkawaktu yang telah ditetapkan;
c. Penyedia dapat persetujuan pengawas pekerjaan, tidak memulai
pelaksanaan pekerjaan;
d. Penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan
penghentian ini tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa
persetujuan Pengawas Pekerjaan;
e. Penyedia barang dalam keadaan pailit;
f. Penyedia selama masa kontrak gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam
jangka waktu yang ditetapkan oleh PPK;
 g. Pengawas pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan
atau kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua
puluh delapan) hari ;
h. Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/ atau pemalsuan dalam
proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/
atau
i. Pengaduan tentang penyimpanan prosedur, dengan KKN dan/ atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan
benar oleh instansi berwenang

11.2 Dalam hal pemutusan kontrak dilakukan karena kesalahan penyeida :

a. Jaminan pelaksanaan dicairkan untuk nilai paket di atas Rp. 200.000.000,-
(dua ratus juta rupiah) ;
b. Sisa uang muka harus dilunasi oleh penyedia atau Jaminan Uang Muka
dicairkan (apabila ada)
c. Penyedia membayar denda keterlambatan sebagaimana tercantum dalam
SSKK ( apabila ada) ;
d. Penyedia dimasukan dalam daftar hitam.
e. PPK membayar kepada penyedia sesuai dengan pencapaian Prestasi
pekerjaan yang telah diterima oleh PPK sampai dengan tanggal berlakunya
pemutusan kontrak dikurangi dengan denda keterlambatan yang harus
dibayar Penyedia (apabila ada), serta penyedia menyerahkan semua hasil
pelaksanaan kepada PPK dan selanjutnya menjadi hak milik PPK

12. Pemutusan kontrak oleh penyedia

12.1 Menyimpang dan pasal 1266 dan 1267 Kitab Kontrak oleh undang-undang
Hukum Perdata, Penyedia dapatmemutuskan Kontrak melalui pemberitahuan
tertulis kepada PPK apabila PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran
tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati sebagaimana tercantum dalam
SSKK
12.2 Penyedia dapat memutuskan Kontrak apabila PPK gagal mematuhi keputusan
akhir penyelesaian perselisihan. Dalam hal ini pemutusan Kontrak dilakukan
sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari setelah penyedia menyampaikan
pemberitahuan rencana pemutusan kontrak secara tertulis kepada PPK
12.3 Kejadian sebagaimana dimaksud angka 8.1 adalah :
a. Akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan
pekerjaan sesuai ketentuan dokumen kontrak;
b. PPK gagal mematuhi keputusan akhir penyelesaian perselisihan
12.4 Dalam hal terjadi pemutusan kontrak, PPK membayar kepada penyedia sesuai
dengan pencapaian prestasi pekerjaan yang telah diterima PPK sampai dengan
tanggal berlakunya pemutusan Kontrak dikurangi dengan denda keterlambatan
yang harus dibayar Penyedia (apabila ada), serta Penyedia menyerahkan semua
hasil pelaksanaan kepada PPK dan selanjutnya menjadi hak milik PPK
13. Pemutusan kontrak akibat lainnya
Dalam hal pemutusan Kontrak dilakukan karena PPK Kontrak akibat terlibat
penyimpangan prosedur, melakukan KKN dan/ atau pelanggaran persaingan sehat
dalam pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi berdasrkan peraturan
perundang-undangan
14. Pembayaran denda
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi denda finansial berupa denda
sebagai akibat wanprestasi atau cidera janji terhadap kewajiban – kewajiban penyedia
dalam kontrak ni. PPK mengenakan Denda dengan memotong angsuran pembayaran
prestasi pekerjaan penydia. Pembayaran denda tidak mengurangi tanggung jawab
kontraktual penyedia.

15. Jaminan
15.1 Jaminan pelaksanaan diberikan kepada PPK (selambat-lanbatnya 14 (empat
belas) hari kerja setelah diterbitkan Surat Penunjungan Penyedia Barang/ Jasa
(SPPBJ) sebelum dilakukan penandatanganan kontrak dengan besar :
a. 5% (lima perseratus) dari nilai kontrak atau ;
b. 5% (Lima Perseratus) dari total nilai Harag Perkiraan Sendiri (HPS) bagi
penawaran yang lebih kecil dari 80% (delapan perseratus) HPS
15.2 Masa berlaku jaminan pelaksanaan sekurang-kurangnya sejak tanggal
penandatanganan kontrak sampai dengan serah terima pekerjaan/ serah terima
pekerjaan pertama pekerjaan
15.3 Jaminan pelaksanaan dikembalikan setelah pekerjaan dinyatakan selesai 100%
(seratus perseratus)
15.4 Jaminan uang muka diberikan kepada PPK dalam rangka pengambilan uang
muka dengan nilai 100% (seratus perseratus) dari besarnya uang muka
15.5 Nilai jaminan uang muka dapat dikurangi secara proposal sesuai dengan
pencapaian prestasi pekerjaan
15.6 Masa berlaku jaminan uang muka sekurang-kurangnya sejak tanggal
persetujuan pemberian uang muka sampai dengan tanggal pekerjaan /
penyerahan terima pertama pekerjaan

16. Peristiwa kompensasi

16.1 Peristiwa kompensasi dapt diberikan kepada kompensasi penyedia dalam hal
sebagai berikut :
a. PPK mngubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan ;
b. Keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
c. PPK tidak meberikan gambar-gambar, spesifikasi dan /atau instruksi sesuai
denga jadual yang dibutuhkan;
d. Penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal dalam kontrak;
e. PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian
tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
kerusakan/ kegagalan/ penyimpangan;
f. PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
g. PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga
sebelumnya dan disebabkan oleh PPK;
h. Ketentuan lain dalam SSKK.
 16.2 Jika peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/ atau
keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk
membayar ganti rugi dan/ atau memberikan perpanjangan waktu penyelesaian
pekerjaan
16.3 Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan
perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat
dibuktikan kerugian nyata akibat peristiwa kompensasi
16.4 Jika terjadi peristiwa kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan
melampaui tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta
perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang dan
perhitungan kompensasi yang diajukan penyedia kepada PPK. Perpanjangan
tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum Kontrak jika
perpanjangan tersebut merubah Masa Kontrak,
16.5 Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/ atau perpanjangan waktu
penyelesaian pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk memeberikan
peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa
Kompensai.

PEMBAYARAN KEPADA PENYEDIA

17. Harga Kontrak
17.1 PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam kontrak
sebesar harga kontrak
17.2 Harga kontrak telah memperhitungkan keuntungan dan beban seta biaya
overhead yang meliputi juga biaya keselamatan dan kesehatan kerja
17.3 Rincian harga kontrak sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar
kuantitas harga
18. Pembayaran
18.1 Uang muka
a. Uang muka di bayar untuk membiayai mobilitasi peralatan, personil,
pembayaran uang tanda jadi kepada pemasok bahan/ material dan
persiapan teknis lain;
b. Besaran uang muka ditentukan dalam SSKK dan dibayar setelah
penyedia menyerahkan jaminan Uang Muka senilai uang muka yang
diterima;
c. Dalam hak PPK menyediakan uang muka maka penyedia harus
mengajukan permohonan pengambilan uang muka secara tertulis kepada
PPK disertai dengan rencana penggunaan uang muka untuk melaksankan
pekerjaan sesuai kontrak
d. PPK harus mengajukan Surat Permintaan Pembayaran (SSP) Kepada
Pejabat Penandatanganan Surat Perintah Membayar (PPSPM) untuk
permohonan tersebut pada huruf C, paling lambat 7 (Tujuh) hari kerja
setelah jaminan Uang Muka diterima
e. Jaminan Uang Muka diterbitkan oleh bank umum, perusahaan penjamin,
atau perusahaan Asuransi Umum yang memiliki izin untuk menjual produk
jaminan (suretyship) yang ditetapkan oleh Mentri Keuangan;
f. Pengembalian uang muka harus diperhitungkan berangsur-angsur secara
proporsional pada setiap pembayaran prestasi pekerjaan dan paling
lambat harus lunas pada saat pekerjaan mencapai prestasi 100% (seratus
perseratus)
18.2 Prestasi Pekerjaan
a. Pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK,
dengan ketentuan :
1) Penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil
pembayaran;
2) Pembayaran dilakukan dengan sistem bulanan, sistem termin atau
pembayaran secara sekaligus, sesuai ketentuan dalam SSKK;
3) Pembayaran dialkukan senilai pekerjaan yang telah terpasang, tidak
termasuk bahan/ material dan peralatan yang ada di lokasi pekerjaan;
4) Pembayaran harus dipotong angsuran uang muka, denda (apabila
ada), pajak dan uang retensi; dan untuk kontrak yang mempunyai sub
kontrak, permintaan pembayaran harus dilengkapi bukti pembayaran
kepada seluruh sub penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan.
b. Pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100%
(seratus perseratus) dan Berita Acara penyerahan pertama pekerjaan
diterbitkan;
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja stelah pengajuan permintaan
pembayaran dan penyedia harus sudah mengajukan surat Permintaan
Pembayaran (SPP) kepada Pejabat Penandatanganan Surat Perintah
Membayara (PPSPM);
d. Bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan
menjadi alasan untuk menunda pembayran. PPK dapat meminta penyedia
untuk menyampaikan penghitungan prestasi sementara dengan
mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.

18.3 Denda Dan Ganti Rugi

a. Denda merupakan sanksi finansial yang dikenakan kepada penyedia;
b. Gantu rugi merupakan sanksi finansial yang dikenakan kepada PPK karna
terjadinya ciderda janji / wanprestasi;
c. Besarnya denda yang dikenakan kepada penyedia atas keterlambatan
penyelesaian pekerjaan untuk setiap hari keterlambatan adalah :
1) 1/1000 (satu perseribu) dan sisa harga bagian kontrak yang belum
dikerjakan, apabila bagian pekerjaan yang sudah dilaksanakan dapat
berfungsi; atau
2) 1/1000 (satu perseribu) dari harga kontrak, apabila bagian pekerjaan
sesuai dilaksankan belum berfungsi: sesuai yang ditetapkan dalam
SSKK;
d. Besarnya ganti rugi yang dibayar oleh PPK atas keterlambatan
pembayaran adalah sebesar bunga dan nilai tagihan yang terlambat
dibayar, berdasarkan tingkat suku bunga yang berlaku pada saat itu
menurut ketetapan Bank Indonesia, atau dapat diberikan kompensasi;
e. Pembayaran denda dan/ atau ganti rugi diperhitungkan dalam
pembayaran presatsi pekerjaan;
f. Ganti rugi dan kompensasi kepada penyedia dituangkan dalam adendum
Kontrak;
g. Pembayaran ganti rugi dan kompensasi dilakukan oleh PPK, apabila
penyedia telah mengajukan tagihan disertai perhitungan dan data – data.
19. Perhitungan Akhir
19.1 Pembayaran angsuran prestasi pekerjaan Akhir terakhir dilakukan setelah
pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan berita acara penyerahan awal
telah ditandatangani oleh kedua belah pihak.
19.2 Sebelum pembayaran terakhir dilakukan, penyedia berkewajiban untuk
menyerahkan kepada PPK rincian perhitungan nilai tagihan selambat-lambatnya
7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak tagihan dan kelengkapan dokumen penunjang
diterima oleh pengawas pekerjaan
20. Penangguhan
20.1 PPK dapat menangguhkan pembayaran setiap angsuran prestasi pekerjaan
penyedia jika penyedia gagal atau lalai memenuhi kewajiban kontraktualnya,
termasuk penyerahan setiap hasil pekerjaan sesuai dengan waktu yang telah di
tetapkan.
20.2 PPK secara tertulis memebritahukan kepada penyedia tentang penagguhan hak
pembayaran, disertai alasan-alasan yang jelas mengenai penangguhan tersebut.
Penyedia diberi kesempatan untuk memperbaiki dalam jangka waktu tertentu.
20.3 Pembayaran yang ditangguhkan harus disesuaikan dengan proporsi kegagalan
atau kelalaian penyedia
20.4 Jika dpandang perlu oleh PPK, penagguhan pembayaran akibat keterlambatan
penyerahan pekerjaan dapat dilakukan bersamaan dengan pengenaan denda
kepada penyedia.

PENGAWASAN MUTU
21. Pengawasan dan pemeriksaan
PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. Apabila dilakukan, PPK dapat
memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan
pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
22. Penilaian pekerjaan sementara oleh PPK (apabila diperlukan)
22.1 PPK dalam masa pelaksanaan pekerjaan dapat melakukan penilaian atas
hasil pekerjaan yang dilakukan penyedia
22.2 Penilaian atas hasil pekerjaan dilakukan terhadap mutu dan kemajuan fisik
pekerjaan.
23. Cacat Mutu (Apabila Diperlukan)
PPK atau Pengawas pekerjaan akan memeriksa setiap hasil pekerjaan dan
memberitahukan penyedia secara tertulis atas setiap Cacat Mutu yang ditemukan.
PPK atau pengawas pekerjaan dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan
dan mengungkapkan Cacat Mutu, serta menguji Hasil Pekerjaan yang dianggap
oleh PPK atau Pengawas pekerjaan mengandung cacat mutu. Penyedia
bertanggung jawab atas perbaikan Cacat Mutu selama Masa Kontrak dan Masa
Pemeliharaan
24. Pengujian (apabila diperlukan)
Jika PPK atau pengawas pekerjaan akan menyampaikan penyedia untuk
melakukan pengujian Cacat Mutu yang dicantumkan dalam spesifikasi teknis dan
gambar, dan hasil uji coba menunjukan adanya cacat mutu maka penyedia
berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan
adanya cacat mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai peristiwa Kompensasi
25. Perbaikan Cacat Mutu
25.1 PPK atau pengawas pekerjaan akan menyampaikan pemberitahuan Cacat Mutu
kepada penyedia segera setelah ditemukan Cacat Mutu tersebut. Penyedia
bertanggung jawab atas cacat mutu selama masa kontrak dan masa
Pemeliharaan
25.2 Terhadap pemberitahuan Cacat Mutu tersebut, penyedia berkewajiban untuk
memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam
pemeberitahuan
25.3 Jika penyedia tidak memperbaiki cacat mutu dalam jangka waktu yang
ditentukan maka PPK berdasarkan pertimbangan pengawas pekerjaan, berhak
untuk secara langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK
melakukan perbaikan tersebut. Penyedia segera stelah menerima kalim PPK
secara tertulis berkewajiban untuk mengganti biaya perbaikan tersebut. PPK
dapat memperoleh penggantian biaya dengan memotong pembayaran atas
tagihan penyedia yang jatuh tempo (jika ada) atau uang retensi atau pencairan
jaminan pemeliharaan atau jika ada maka biaya penggantian akan
diperhitungkan sebagai utang penyedia kepada PPK yang telah jatuh tempo.
25.4 PPK dapat menegnakan Denda Keterlambatan untuk setiap keterlambatan
perbaikan Cacat Mutu, dan mendaftar hitamkan penyedia

PEKERJAAN PENYELASAIAN
26. Penyelesaian Perselisihan
26.1 Para pihak berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan
secara damai semua perselisihan yang timbul dan atau berhubungan dengan
kontrak ini atau ini atau interprestasinya selama atau setelah pelaksanaan
pekerjaan ini.
26.2 Penyelesaian perselisihan atau sengketa antara pihak dalam kontrak dapat
dilakukan melalui musyawarah, arbitase, mediasi, konsolidasi atau pengadilan
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
27. Itikad Baik
27.1 Para pihak bertindak berdasarkan asas saling percaya yang disesuaikan dengan
hak-hak yang terdapat dalam kontrak
27.2 Para pihak setuju untuk melaksanakan perjanjian dengan jujur tanpa
menonjolkan kepentingan masing-masing pihak
27.3 Apabila selama kontrak, salah satu pihak merasa dirugikan, maka diupayakan
tindakan yang terbaik untuk mengatasi keadaan tersebut.

Untuk dan Atas Nama Untuk dan Atas Nama

Dinas Kesehatan Kabupaten Serang CV/ PT. ....................................
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

dr. H. Efrizal ............................................

NIP. 1971 04 04 2003 12 1004 ............................................
 BAGIAN 4
SPESIFIKASI TEKNIS
 BAGIAN 5
GAMBAR-GAMBAR
 BAGIAN 6
JAMINAN PELAKSANAAN

Dokumen lain meliputi :

 Jaminan Pelaksanaan

 Undangan Penunjukan Langsung

 Negosiasi Teknis dan Harga

 Surat Permintaan Pembelian

 Surat Persetujuan dari Penyedia

 Surat Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa (SPPBJ)

Jaminan pelaksanaan dari CV/ PT

1 lembar / lebih dilengkapi no jaminan

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Ki Mas Jong No. 11 Telp. ( 0254 ) 200526 Serang
E-Mail : dinkessr@indosat.net.id

Nomor : / SPPBJ/06-13/Dinkes/ 2013

Lampiran :
Perihal : Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa Untuk Pelaksanaan Paket Pengadaan
Ambulance

Kepada Yth
Pimpinan PT. Dwi Perkasa Mobiltama
Jl.......................
di-
Serang

Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran saudara nomor 030/ SPP-
DPM/VIII/2013 tanggal 30 agustus 2013 perihal Persetujuan Pembelian Pekerjaan
Pengadaan Ambulance dengan nilai penawaran setelah negosiasi sebesar Rp.
443.790.000,- (Empat ratus Empat puluh tiga juta tujuh ratus sembilan puluh ribu rupiah)
kami nyatakan diterima/ di setujui
Sebagai tindak lanjut dari surat penunjukan penyedia barang/jasa (SPPBJ) ini
Saudara diharuskan untuk menandatangani Surat Perjanjian paling lambat 14 (empat
belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ. Kegagalan Saudara untuk menunjukan ini
yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi
sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden N).54 Tahun 2010 tentang pengadaan
Barang/ Jasa Pemerintah yang terakhir dirubah dengan peraturan presiden No. 70 tahun
2012 beserta petunjuk teknisnya.

Untuk dan Atas Nama

Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

dr. H. Efrizal
NIP. 1971 04 04 2003 12 1004

Tembusan dikirim kepada Yth:

1. Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
 2. Inspektorat Kabupaten Serang
3. Kepala ULP Kabupaten Serang
4. Arsip

Saudara diminta untuk memasaukkan penawaran sesuai dengan jadual pelaksanaan

sebagai berikut

NO Kegiatan Hari/ tanggal Waktu (jam)

1 Undangan penunjukan langsung Kamis/ 22 agustus 2013 15.00

2 Negosiasi teknis dan harga Rabu/ 28 agustus 2013 13.00
3 Surat permintaan pembelian Kamis/ 29 agustus 2013 10.00
4 Surat persetujuan dari penyedia Jum’at/ 30 agustus 2013 09.00
5 Surat penunjukan Senin/ 2 september 2013 13.00
6 Surat perjanjian Selasa/ 3 september 2013 15.00
7 Surat pesanan Rabu/ 4 september 2013 09.30

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan trimakasih

POKJA PENGADAAN BARANG

Ketua

Nurnaningsih Yahya. SKM

NIP. 197206301995032005
KOP PT/CV
Nomor : 030/ SPP – DPM / VIII/2013 Serang, 30 agustus 2013
Lampiran : Kepada YTH :
Pokja ULP Kabupaten Serang
Perihal : Surat Persetujuan Pembelian
Panitian Pengadaan Ambulance
Pengadaan Ambulance JL. Veteran No.1 serang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Alim Tafluhar

Jabatan : Kepala Cabang
Alamat : Jl Raya cilegon No 18-19 serang

Dalam hal ini bertindak mewakili untuk dan atas nama PT. Dwi perkasa Mobiltama yang
beralamat di Jl. Raya Cilegon No. 18-19 Serang, selanjutnya di sebut pengadaan barang/
jasa

Berdasarkan surat saudara Nomor : und/03 B.13/ dinkes/ Pokja IX ULP/ 2013 tanggal 29-
8-2-13 perihal surat permintaan pembelian Pekerjaan Pengadaan Mobil ambulance serta
berdasarkan hasil kesepakatan negosiasi tanggal 28-8-2-13 yang dituangkan dalam Berita
Acara Hasil Negosiasi Teknis dan Harga Nomor BA/02.B13/ DINKES/ POKJA
IX_ULP/2013, bersama ini kami menyetujuai pembelian barang dengan rincian sebagai
berikut :

N Jenis Barang Saruan Kuantitas Harga Satuan Total Harga

O Ukuran
1 Suzuki APV GX MT Arena Unit 2 148.895.000 297.790.000
2 Ambulan VIP (Karoseri) Unit 2 73.000.000 146.000.000
3 Ongkos Kirim - - - -
Total 221.895.000 443.790.000
* harga sudah termasuk pajak

Untuk selanjutnya kami bersedia melakukan penandatangan surat perjanjian pembelian

pada waktu dan tempat yang telah ditetapkan sebagaimana Surat Saudara sebelumnya

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan trimakasih

Untuk dan Atas Nama

PT. Dwi Perkasa Mobiltama

Alim Tafkuhar
Kepala Cabang
 KOP PT/CV
Nomor : 030/ SPP – DPM / VIII/2013 Serang, 28 agustus 2013
Lampiran : Kepada YTH :
Pokja ULP Kabupaten Serang
Perihal : Penwaran Harga Negosiasi
Panitian Pengadaan Ambulance
Pengadaan Ambulance JL. Veteran No.1 serang

Dengan hormat

Berdasarkan surat saudara Nomor : und/03 B.13/ dinkes/ Pokja IX ULP/ 2013 tanggal 22
agustus 2013 kami PT. Dwi Perkasa Mobiltama menawarkan harga ambulance sesuai
dengan spesifikasi yang saudara minta, adapun rincian sebagai berikut :

N Jenis Barang QTY Harga Jumlah Harga Jumlah

O Penawaran Negosiasi
1 Suzuki APV GX 2 Rp. 148.895.000 Rp. 297.790.000 Rp. 148.895.000 Rp. 297.790.000
MT Arena
2 Ambulan VIP 2 Rp. 73.000.000 Rp. 73.000.000 Rp. 73.000.000 Rp. 73.000.000
(Karoseri)

Total Rp. 221.895.000 Rp. 221.895.000

* harga sudah termasuk pajak

Kondisi Penawaran harga On The Road Plat merah Banten

Demikian penawaran harga Negosiasi ini kami sampaikan, atas perhatian kami ucapkan
trimakasih

Hormat Kami
Untuk dan Atas Nama
PT. Dwi Perkasa Mobiltama

Alim Tafkuhar
Kepala Cabang
KOP PT/CV
SEPESIFIKASI TEKNIS YANG DI TAWARKAN
KOP PT/CV
JADUAL PELAKSANAAN

No Bagian pekerjaan Waktu pelaksanaan Keterangan

HARI KE
10 20 30 40 50 60
1 Persiapan
Surat pemesanan Kendaraan
2 Pelaksanaan
Penerbitan Delivery Order (DO)
Modifikasi Karoseri Ambulance/ 60 hari
Puskesmas Keliling kalender
Perijinan/ Faktur/ STNK
3 Pelaporan
Pengiriman
Penerbitan BA Serah Terima
Penagihan
Sanggup Menyelesaikan Pekerjaan Tersebut diatas Selama 60 (enam puluh) hari kalender

Hormat Kami
Untuk dan Atas Nama
PT. Dwi Perkasa Mobiltama

Alim Tafkuhar
Kepala Cabang
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
UNIT LAYANAN PENGADAAN
JL. VETERAN NO. 01 TELP : 0254 – 200252 FAX. 0254-201952

BERITA ACARA NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA

NO: BA/02.B13/DINKES/POKJA IX – ULP /2013

Pada hari ini senin tanggal sembilan belas bulan agustus tahun dua ribu tiga belas,
bertempat di jalan raya Cilegon No.18-19 serang, telah dilaksanakan negosiasi teknis dan
harga terhadap penawaran pengadaan ambulance, adapun hasil negosiasi sebagai
berikut :

1. Negosiasi

Terlampir

2. Negosiasi Harga

HARGA PENAWARAN HARGA NEGOSIASI

N JENIS BARANG VOL HARGA TOTAL HARGA TOTAL
O SATUAN SATUAN NEGOSIASI
1 Suzuki APV GX 2 148.895.000 297.790.000 148.895.000 297.790.000
MT Arena
2 Ambulan VIP 2 73.000.000 146.000.000 73.000.000 146.000.000
(Karoseri)
3 Ongkos Kirim - - - - -
TOTAL 221.895.000 443.790.000 221.895.000 443.790.000

3. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan di sepakati 60 (Enam Puluh) hari kalender

terhitung sejak terbitnya Surat Pesanan

4. Penyedia barang memberikan jaminan meliputi

1.1 Jaminan kesanggupan mensuplai barang berupa traktor tangan

1.2 Jaminan ketersediaan suku cadang produk yang di tawarkan selama 5 (lima)
tahun

1.3 Jaminan purna jual serta garansi selama 1 (satu) tahun atas kerusakan yang
disebabkan kesalahan pabrik (tidak mencakup fast moving part), dan bukan
akibat kesalahan pengoperasian

1.4 Jaminan ketersediaan stok barang sesuai jenis, tipe, dan jumlah yang diadakan

1.5 Jaminan barang yang disuplai adalah ASLI, BAIk, dan BARU.
Demikian berita acara ini dibuat, pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas agar
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

POKJA PENGADAAN AMBULANCE

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Nurnaningsih yahya Ketua ................................

2 Euis Sukmawati Anggota ................................

3 Kuswari Anggota ................................

PT. DWI PERKASA MOBILTAMA

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Alim Tafluhar Kepala Cabang ................................

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
UNIT LAYANAN PENGADAAN
JL. VETERAN NO. 01 TELP : 0254 – 200252 FAX. 0254-201952

Nomor : Und./01 B.12/DINKES/ POKJA/ IX-ULP/2013

Lampiran :-
Hal : Penunjukan Langsung Penyedia Pekerjaan Pengadaan Mobil Ambulan

Kepada Yth
PT. Dwi Perkasa Mobiltama
Jl. Raya Cilegon No.18-19 Serang
di
Serang

Dasar
Kontrak payung penyediaan alat pertania antara lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/
Jasa Pemerintah (LKPP) dan PT. Suzuki Indomobil Sales Nomor 25 Tahun 2013 Tanggal
18 februari 2013 ;
Informasi mengenai harga acuan (HPS), spesifikasi teknis, jaringan dealer yang dapat di
akses melalui situs http://inaproc.lkpp.go.id ;
Surat Pejabat Pengguna Anggaran kegiatan Pengadaan Kendaraan Operasional/ Mobil
Ambulance tanggal 15 Agustus 2013 tentang Permintaan Pemrosesan Pengadaan
Barang/ Jasa
Untuk itu, perusahaan saudara akan kami tunjuk sebagai pelaksana paket pekerjaan
pengadaan Barang sebagai berikut :

1. Paket pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Pengadaan Kendaraan Dinas / Operasional
Nama kegiatan : Program peningkatan sarana dan prasarana Aparatur

Lingkup kegiatan
Nilai total HPS : Rp. 443.790.000,-
Sumber Pendanaan : APBD Kabupaten Serang

2. Pelaksanaan pengadaan
Pelaksana : POKJA Pengadaan Barang
Alamat : Jl Veteran No. 01 Serang
e-mail : ulpserang09@yahoo.com
alamat pekerjaan : Jl. Veteran No.01 Serang
pengadaan
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
UNIT LAYANAN PENGADAAN
JL. VETERAN NO. 01 TELP : 0254 – 200252 FAX. 0254-201952

Nomor : 620./LHPL/06-13/DINKES/2013
Lampiran :-
Hal : Laporan Hasil Penujukan Langsung

Kepada Yth
PA Kegiatan Pengadaan Ambulance
di Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Tahun 2013
di
Serang

Dengan ini kami laporkan bahwa pelaksanaan penunjukan langsung untuk Pekerjaan
Pengadaan Ambulan. Kegiatan Sperti tersebut di atas sudah sampai pada penetapan
penyedia barang/jasa, untuk itu kami mengusulkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen
(PA) untuk segera menujuk penyedia Barang/ jasa sebagai Penyedia Pekerjaan
Pengadaan Ambulance kegiatan seperti tersebut di atas
Sebagai tindak lanjut dari hasil penunjukan langsung, Panitia Pengadaan Barang/
Jasa POKJA IX – ULP Kabupaten Serang mengusulkan agar penyedia barang/ jasa
tersebut dibawah ini ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan tersebut adalah sebagai berikut
:
Nama perusahaan : PT. Dwi Perksasa Mobiltama
Alamat : Jl Raya cilegon No 18-19 Serang
NPWP : 01.474.825.7.435.001
Harga Penawaran : Rp. 443.790.000,-
Harga Negosiasi : Rp. 443.790.000,-
Total HPS : Rp. 443.790.000,-
Waktu pelaksanaan : 60 (Enam Puluh) Hari Kalender

Sebagai pertimbangan kami lampirkan :

1. Dokumen penawaran beserta lampiran-lampirannya;
2. Berita acara hasil penunjukan langsung;
3. Keputusan penetapan penyedia barang/jasa;

Demikian laporan dibuat atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan trimakasih

POKJA PENGADAAN BARANG

Ketua

Nurnaningsih Yahya. SKM

NIP. 197206301995032005
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
UNIT LAYANAN PENGADAAN
JL. VETERAN NO. 01 TELP : 0254 – 200252 FAX. 0254-201952

Pekerjaan Pengadaan alat-alat angkutan BERITA ACARA

darat dan bermotor Ambulance HASIL PENUNJUKAN LANGSUNG
Kegiatan Kegiatan Pengadaan Ambulance Nomor : BA.05.A/06.B13/Dinkes/ 2013
Tanggal : 02 September 2013

Pada hari senin tanggal dua bulan september tahun dua ribu tiga belas, kami selaku
Panitia pengadaan barang/ jasa POKA IX – ULP Kabupaten Serang TA 2013 telah
menyusun hasil penunjukan klangsung Pekerjaan Pengadaan Ambulance, dengan hasil
sebagai berikut :
Berdasarkan kontrak penyediaan kendaraan bermototr antara lembaga Kebijakan
Penadaan Barang/ Jasa Pemerintah (LKPP) dan PT. Suzuki Indomobil sales Nomor 25
tahun 2013 tanggal 18 Februari tahun 2013, dan informasi mengenai harga acuan HPS,
spesifikasi teknis, dan jaringan dealer yang dapat di akses melalui situs
http://inaproc.lkpp.go.id, POKJA ULP IX-ULP pengadaan barang / jasa kabupaten serang
TA. 2013 menunjuk PT. Dwi Perkasa Mobiltama sebagai penyedia Pekerjaan pengadaan
ambulance.

Negosiasi teknis dan harga tanggal 28 agustus 2013, yang dituangkan dengan Berita
Acara Negosiasi Teknis dan Harga Nomor : BA.05.A/06.B13/Dinkes/ 2013 tanggal 28
agustus 2013; dari hasil negosiasi Teknis dan harga tersebut, POKJA IX-ULP Pengadaan
Barang / Jasa

Demikian Berita acara Hasil Penunjukan langsung ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

POKJA PENGADAAN HAND TRAKTOR

1. Nurnaningsih Yahya. SKM Katua ............................

2. Euis Sumawati Skretaris ............................

3. Kuswari Anggota ............................

 KONTRAK PAYUNG

PENYEDIAAN KENDARAAN BERMOTOR

Nomor : 25 Tahun 2013

Kontrak payung ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “kontrak”) dibuat dan
ditandatangani di jakarta pada hari senin tanggal Delapan Belas Bulan Februari Tahun
Dua ribu tiga belas antara Agus Rahaedjo, selaku Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang/ Jasa Pemerintah, yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik
Indonesia, yang berkedudukan di SME Tower Lantai 8 Jalan Jendral Gatot Soebroto Kav.
94 Jakarta, Selanjutnya disebut ‘’Pihak Pertama’’ dan

Yohanes Binuko, Selaku Gov. Sales Manager, yang bertindak untuk dan atas nama PT.
Suzuki Indomobil Sales, yang berkedudukan di Wisma Indomobil Lt.7 jalan MT. Haryono
Kav. 8 Jakarta 13330, berdasarkan Akta Pendirian / anggaran dasar No. 32 Tanggal 27
Juni 2011 dari Notaris M Kholid Artha. SH, Notaris di Jakarta, Sesuai Surat Kuasa dari
Direktur No. SIS/SK-0001/Gov.R4/I/2012 tertanggal dua januari dua ribu dua belas dari
dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama PT. Suzuki Indomobil Sales beserta
semua dealer / cabang resmi suzuki (data terlampir) yang berdomisili di wilayah Republik
Indonesia, Selanjutnya disebut “Pihak Kedua”

MENGINGAT BAHWA :

A. PIHAK PERTAMA telah meminta PIHAK KEDUA untuk menyediakan kendaraan

bermotor sebagaimana di terangkan dalam syarat – syarat umum kontrak terlampir
dalam kontrak ini (selanjutnya disebut “Pekerjaan Pengadaan Penyediaan
Kendaraan Bermotor”)

B. PIHAK KEDUA sebagaimana dinyatakan kepada PIHAK PERTAMA, memiliki

keahlian profesional, personil, dan sember daya teknis, serta telah menyetujui untuk
menyediakan kendaraan bermotor sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam
kontrak ini;

C. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan memiliki kewenangan untuk

menandatangani kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili ;

D. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengakui dan menyatakn bahwa sehubungan
dengan penandatanganan Kontrak masing - masing pihak :
1) Telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh penasehat
hukum :
2) Menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut ;
3) Telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan kontrak ini ;
4) Talah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam kontrak ini bersepakat dan menyetujui
hal-hal sebagai berikut :
MAKA OLEH KARENA ITU, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini bersepakat
dan menyetujui hal-hal sebagai berikut :
1) Nilai dalam katalog harga termasuk pajak penambahan nilai (PPN) adalah sebagai
mana tersebut dalam lampiran ;
2) Peristilahan dan ungkapan dalam kontrak ini memiliki arti dan makna yang sama
seperti yang tercantum dalam lampiran kontrak ini;
3) Dokumen-dokumen berikut merupakan satu – kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari kontrak ini ;
a. Adendum kontrak ;
b. Pokok perjanjian ;
c. Surat penawaran, beserta penawaran harga ;
d. Syarat-syarat khusus kontrak
e. Syarat-syarat umum kontrak ;
f. Spesifikasi khusus dan
g. Spesifikasi umum ;

4) Dokumen kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam
dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang
lebih tinggi berdasarkan urutan hirarki pada angka 3 (tiga) di atas

5) Hak dan kewajiban timbal balik PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dinyatakan
dalam kontrak yang meliputi khususnya ;

a. PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban untuk ;

HAK
1) Menerima keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan
pelaksanaan yang dilakukan PIHAK PERTAMA
2) Mendapatkan laporan/ data yang diperlukan dalam rangka monitoring evaluasi
pengadaan ambulan, termasuk data perjanjian pengadaan mobil amnbulan
dengan K/L/D/I ;
3) Mengenakan sanksi kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan SSUK
KEWAJIBAN
1) Mempertimbangkan permintaan fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan
prasarnan dari PIHAK PERTAMA untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan
sesuai ketentuan kontrak ;
2) Tidak menggunakan dan menginformasikan dokumen kontrak atau dokumen
lainnya yang berhubungan dengan kontrak untuk kepentingan pihak lain,
misalnya spesifikasi teknis dan/ atau gambar-gambar, kecuali dengan ijin tertulis
dari PIHAK KEDUA
b. PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban untuk ;
HAK
1) Mendapatkan kesempatan untuk didampingi oleh penasehat hukum
2) Mendapatkan kesempatan untuk embaca dan memahami secara penuh
ketentuan kontrak ini ;
3) Mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam kontrak ini beserta semua fakta dan
kondisi yang terkait ;
4) Meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PIHAK
PERTAMA untuk kelancaran pelaksanaan sesuai ketentuan kontrak.
 KEWAJIBAN
1) Menjamin data dan harga yang disampaikan dibawah harga jual non pemerintah
(Umum) untuk tipe, spesifikasi dan kondisi yang sama ;
2) Melayani selurh pemesanan pengadaan ambulan yang dibutuhkan K/L/D/I
sesuai dengan kapasitas yang ditawarkan, melalui sistem e-purchasssing ;
3) Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara priodik kepada PIHAK PERTAMA ;
4) Memeberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan
pelaksanaan yang dilakukan PIHAK PERTAMA ;
5) Wajib melindungi PIHAK PERTAMA dari segala tuntutan atau klaim dari pihak
ketiga yang disebabkan penggunaan Hak Atas Kekayaan Intelektual (HAKI) oleh
PIHAK KEDUA
6) Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan.
DENGAN DEMIKIAN, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat untuk
menandatangani Kontrak in pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak
sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan di Republik Indonesia

Untuk dan Atas Nama Untuk dan Atas Nama

PT. Dwi Perkasa Mobiltama Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

Alim Tafkuhar dr. H. Efrizal

Kepala Cabang NIP. 1971 04 04 2003 12 1004
 BAB X. SYARAT – SYARAT UMUM KONTRAK

A. KETENTUAN UMUM

1. Definisi

Istilah-istilah yang digunakan dalam syarat-syarat Umum Kontrak ini harus mempunyai arti
atau tafsiran seperti dimaksudkan sebagai berikut :

1.1 Katalog Pengadaan Mobil Ambulance adalah sistem informasi elektronik yang
memuat daftar, Jenis, spesifikasi teknis dan harga Pengadaan Mobil Ambulance
1.2 Pihak Pertama Adalah kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang / Jasa
Pemerintah Republik Indonesia untuk melakukan perikatan kontrak payung
Penyediaan Pengadaan Mobil Ambulance
1.3 PENYEDIA adalah badan usaha atau orang perseorangan yang menyediakan
Pengadaan Mobil Ambulance
1.4 Kontrak Payung yang selanjutnya disebut Kontrak adalah perjanjian tertulis antara
PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA Pengadaan Mobil Ambulance dan
mencakup Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK) ini dan syarat-syarat Khusus Kontrak
(SSKK) Serta dokumen lain yang merupakan bagian dari Kontrak
1.5 Nilai Kontrak adalah nilai yang ditayangkan pada katalog harga
1.6 Hari adalah hari kalender
1.7 Daftar Kominitas dan Harga (Rincian Harga Penawaran) adalah daftar kuantitas
yang telah diisi harga satuan dan jumlah biaya keseluruhan yang merupakan bagian
dari penawaran
1.8 Jadual Waktu Pelaksanaan adalah jadwal yang menunjukan kebutuhan waktu yang
diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan, terdiri atas tahap pelaksanaan yang
disusun secara logis, realistik dan dapat diaksanakan
1.9 Masa Kontrak adalah jangka waktu berlakunya kontrak ini terhitung sejak tanggal
penandatanganan kontrak sampai dengan serah terima pekerjaan atau masa
pemeliharaan berakhir.

2. Penerapan

SSUK ditetapkan secara luas dalam pelaksanaan pekerjaan Penyediaan Pengadaan

Mobil Ambulance ini tetapi tidak dapat bertentangan dengan ketentuan-ketentuan dalam
Dokumen Kontrak lain yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki dalam Kontrak

3. Bahasa dan Hukum

3.1 bahasa kontrak harus dalam bahasa indonesia kecuali dalam rangka pinjaman/
hibah luar negri menggunakan Bahasa Indonesia dan bahasa Nasional pemberi
pinjaman / hibah tersebut dan / atau bahasa inggris
3.2 Hukum yang digunakan adalah hukum yang berlaku di indonesia kecuali dalam
rangka pinjaman/hibah luar negri menggunakan hukum yang berlaku di Indonesia
atau hukum yang berlaku di Negara yang memberi pinjaman/hibah (tergantung
kesepakatan antara Pemerintah dan negara Pemberi Pinjaman/hibah)
4. Larangan Kurupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) Serta Penipuan
4.1 berdasarkan etika pengadaan barang/jasa pemerintah, para pihak dilarang untuk :
a. Menawarkan, menerima atau meminjamkan untuk memberi atau menerima hadiah
atau imbalan berupa apa saja atau melakukan tindakan lainnya untuk
mempengaruhi siapapun yang diketahui atau patut dapat diduga berkaitan dengan
pengdengan pengadaan ini :
b. Membuat dan /atau menyampaikan secara tidak benar dokumen dan / atau
keterangan lain yang disyaratkan untuk penyusunan dan pelaksanaan Kontrak ini

4.2 PIHAK KEDUA menjamin bahwa yang bersangkutan tidak akan melakukan tindakan
yang dilarang diatas
4.3 PIHAK KEDUA yang menurut penilaian PIHAK PERTAMA terbukti melakukan
larangan-larangan diatas dapat dikenakan sangsi-sangsi administratif sebagai berikut :
Pemutusan Kontrak ;
Sanksi denda sebagaimana diatur dalam SSUK; dan/ atau
Dimasukkan dalam daftar hitam
4.4 PIHAK PERTAMA yang terlibat dalam KKN dan penipuan dikenakan sanksi
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan

5. Korespondensi
5.1 Semua Korespondensi dapat berbentuk surat, e-mail dan/ atau faksimili dengan
alamat para pihak yang tercantum dalam SSKK
5.2 Semua pemberitahuan, permohonan, atau persetujuan berdasarkan Kontrak ini
harus dibuat secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dan dianggap telah
diberitahukan jika telah disampaikan secara langsung kepada wakil sah para pihak
dalam SSKK, atau jika disampaikan melalui surat tercatat, e-mail dan/atau Faksimili
yang ditujukan ke alamat yang tercantum dalam SSKK.

6. Wakil Sah Para Pihak

Setiap tindakan yang disyaratkan atau diperbolehkan untuk dilakukan, dan setiap
dokumen yang disyaratkan atau diperbolehkan untuk dibuat berdasarkan Kontrak ini oleh
PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA hanya dapat dilakukan ataudibuat oleh pejabat
yang disebutkan dalam SSKK. Khusus untuk PIHAK KEDUA hanya dapat dilakukan atau
dibuat oleh pejabat yang disebutkan dalam SSKK. Khusus untuk PIHAK KEDUA
perseorangan, PIHAK KEDUA tidak boleh diwakilkan

7. Perpajakan
PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan
penguatan lain yang dibebankan oleh peraturan perpajakan atas pelaksanaan Kontrak ini.
Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam Nilai Kontrak.

B. PELAKSANAAN, PENYELASIAN,PERUBAHAN, DAN PEMUTUSAN KONTRAK

B.1 Pelaksanaan Pekerjaan
8. Jadual pelaksanaan pekerjaan
8.1 kontrak ini berlaku efektif pada tangan penandatangan Kontrak oleh para pihak
atau pada tanggal yang telah ditetapkan dalam SSKK.
8.2 Waktu pelaksanaan kontrak adalah jangka waktu yang ditentukan dalam SSKK.
8.3 PIHAK KEDUA harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadual yang telah ditentukan
dalam SSKK
8.4 Apabila PIHAK KEDUA berpendapat tidak dapat menyelsaikan pekerjaan sesuai
jadwal karena keadaan diluar pengendalianya dan PIHAK KEDUA telah
 melaporkan kejadian tersebut kepada PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA
dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas PIHAK KEDUA dengan
adendum kontrak.

B.4 Perubahan Kontrak

9. Perubahan Kontrak
Kontrak hanya dapat dirubah melalui adendum kontrak

B.5 Keadaan Kahar

10. Keadaan Kahar

10.1 Yang dimaksud Keadaan Kahar dalam Kontrak ini adalah suatu keadaan yang
terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya,
sehingga kewajiban yang ditentukan dalam kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi
10.2 Yang digolongkan Keadaan Kahar meliputi :
a. bencana alam
b. bencana non alam
c. bencana sosial
d. pemogokan kebakaran dan/ atau
e. gangguan industri lainnya sebagaimana dinyatakan melalui keputusan
bersama Mentri Keuangan dan Mentri Teknis Terkait
10.3 apabila terjadi keadaan kahar, maka PIHAK KEUDA memberitahukan kepada
PIHAK PERTAMA paling lambat 14 (empat belas) hari sejak terjadinya Keadaan
Kahar, dengan menyertakan pernyataan keadaan kahar dari pejabat yang
berwenang
10.4 jangka waktu yangditetapkan dalam Kontrak untuk pemenuhan kewajiban Pihak
yang tertimpa keadaan Kahar harus diperpanjang sekurang-kurangnya sama
dengan jangka waktu terhentinya Kontrak akibat Keadaan Kahar
10.5 keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat keadaan kahar yang dilaporkan
paling lambat 14 (empat belas) hari sejak terjadinya Keadaan Kahar, tidak
dikenakan sangsi
10.6 pada saat terjadinya Keadaan Kahar, Kontrak ini akan dihentikan sementara
hingga keadaan kahar berakhir dengan ketentuan, PIHAK KEDUA berhak untuk
menerima pembayaran sesuai dengan prestasi atau kemajuan pelaksanaan
pekerjaan yang telah dicapai. Jika selama masa Keadaan Kahar PIHAK
PERTAMA memerintahkan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA untuk
meneruskan pekerjaan sedapat mungkin maka PIHAK KEDUA berhak untuk
menerima pembayaran sebagaimana ditentukan dalam kontrak dan mendapat
penggantian biaya yang wajar sesuai dengan yang telah dikeluarkan untuk
bekerja dalam situasi demikian. Penggantian biaya ini harus diatur dalam suatu
adendum Kontrak.

B.6 Penghentian dan Pemutusan Kontrak

11. Penghentian Kontrak

Penghentian kontrak diluar lebih lanjut dalam Syarat Syarat Khusus Kontrak

12. Pemutusan Kontrak

Pemutusan Kontrak dapat dilakukan oleh pihak PIHAK PERTAMA atau pihak PIHAK
KEDUA.
13. Pemutusan Kontrak Oleh PIHAK PERTAMA
13.1 Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,
PIHAK PERTAMAdapat memutuskan Kontrak melalui pemberitahuan tertulis
kepada PIHAK KEDUA setelah terjadinya hal-hal sebagai berikut :

a. PIHAK KEDUA lalai/ cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan

tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
b. PIHAK KEDUA berada dalam keadaan pahit ;
c. PIHAK KEDUA selama Masa Kontrak gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam
jangka waktu yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA ;
d. PIHAK KEDUA terbukti melakukan KKN, kekurangan dan / atau pemalsuan
dalam proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang ;
dan / atau
e. Pengaduan tentang penyimpanan prosedur, dengan KKN dan/ atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan
benar oleh instansi yang berwenang

13.2 Dalam hal pemutusan Kontrak dilakukan karena kesalahan PIHAK KEUDA,
maka PIHAK PERTAMA dapat memasukan PIHAK KEDUA dalam Daftar Hitam
13.3 Dalam hal ditemukan bukti PIHAK KEDUA melakukan transaksi kepada K/L/D/I
dengan nilai transaksi yang lebih besar dari transaksi yang dilakukan kepada
non-pemerintah (umum) untuk tipe, spesifikasi dan kondisi yang sama, maka
PIHAK KEDUA wajib mengambalikan 2 (dua) kali lipat dariselisih nilai transaksi
tersebut.

14. Pemutusan Kontrak Oleh PIHAK KEDUA

14.1 PIHAK KEDUA dapat memutuskan Kontrak apabila PIHAK PERTAMA gagal
mematuhi keputusan akhir penyelesaian perselisihan. Dalam hal ini pemutusan
Kontrak dilakukan sekurang-kurangnya 30 (tiga Puluh) hari setelah PIHAK
KEDUA menyampaikan pemeberitahuan rencana pemutusan Kontrak secara
tertulis kepada PIHAK PERTAMA.
14.2 Kejadian sebagaimana dimaksud angka 14.1 adalah :
a. Akibat keadaan kahar sehingga PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan
pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak ;
b. PIHAK PERTAMA gagal mematuhi keputusan akhir penyelesaian perselisihan.

15. Pemutusan kontrak akibat lainnya

Dalam hal Pemutusan Kontrak dilakukan karena PIHAK PERTAMA terlibat
penyimpangan prosedur, melakukan KKN dan/ atau pelanggaran persaingan sehat dalam
pelaksanaan pengadaan, maka PIHAK PERTAMA dikenakan sanksi berdasarkan
peraturan perundang-undangan.

C. PENGAWAN MUTU

16. Pengawasan dan pemeriksaan

PIHAK PERTAMA berwewenang melakukan pengawasan dam pemeriksaan terhadap
pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA. Apabila diperlukan.
PIHAK PERTAMA dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan
pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan
oleh PIHAK KEDUA

D. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
17. Penyelesaian Perselisihan
17.1 para pihak berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan
secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan
Kontrak ini atau interperetasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini.
17.2 Penyelesaian perselisihan atau sengketa antara para pihak dalam Kontrak dapat
dilakukan melalui musyawarah, arbitase, mediasi, konsoliasi atau pengadilan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

18. Itikad baik

18.1 para pihak bertindak berdasarkan asa saling percaya yang disesuaikan dengan
hak-hak yang terdapat dalam kontrak.
18.2 Para pihak setuju untuk melaksanakan perjanjian dengan jujur tanpa
menonjolkan kepentingan masing-masing pihak.
18.3 Apabila selama kontrak, salah satu pihak merasa dirugikan, maka diupayakan
tindakan yang terbaik untuk mengatasi keadaan tersebut

SYARAT – SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

A. Korespodensi
Alamat para pihak sebagai berikut :

Satuan kerja PPK

Nama : Lembaga Kebijakan pengadaan barang/ jasa pemerintah
Alamat : SME Tower Lantai 8, Jalan Jendral Gatot Soebroto Jakarta
Telepon : (021) 7991025
Website :http: //www.lkpp.go.id
Faksimili :0254 203812

Penyedia
Nama : PT. Suzuki Indomobil Sales
Alamat : Wisma Indomobil LT.7, Jl. MT. Haryono Kav. 8 Jakarta 13330
Telepon : 021 – 8564530,8564540
Website : www.suzuki.go.id
Faksimili : 021 - 8564886

B. Tanggal Berlaku Kontrak

Kontrak mulai berlaku sejak : 01 Januari 2013 sampai dengan
31 Desember 2013

C. Harga Kontrak
1. Harga dalam kontrak merupakan acauan harga perkiraan sendiri (HPS)
Penandatangan perjanjian Pembelian sampai dengan tanggal 31 Desember
2013.
2. Usulan penyesuaian harga dapat dilakukan maksimal 1 (Satu) kali dalam 3 (tiga)
bulan untuk masa tayang berikutnya

D. Jadual Pelaksanaan Pekerjaan

PIHAK KEDUA wajib menyediakan KENDARAAN BERMOTOR sesuai dengan
jangka waktu berdasarkan perjanjian pembelian yang dilaksanakan dengan
satker pada masing-masing K/ L/ D/ I.
Maka PIHAK PERTAMA dikenakan sanksi berdasarkan peraturan peundang-
undangan
E. Fasilitas
PIHAK PERTAMA akan memberikan fasilitas-fasilitas kepada PIHAK KEDUA
dalam bentuk sarana dan prasarana untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan
sesuai ketentuan kontrak.
PIHAK PERTAMA memfasilitasi pertanyaan produk yang di sepakati pada
katalog Penadaan Mobil Ambulance dan aplikasi pembelian secara elektronik
F. Penyelesaian Perselisihan
Jika perselisihan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengenai pelaksanaan
kontrak tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, mediasi, Konsiliasi, maka
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk memilih pengadilan Negri Jakarta
Selatan sebagai lembaga penyelesaian sengketa
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Ki Mas Jong No. 11 Telp. ( 0254 ) 200526 Serang
E-Mail : dinkessr@indosat.net.id

SURAT PESANAN
Permintaan Pembelian
Nonor : 027/02.B.006-DINKES/SP/2014

PAKET PEKERJAAN PENGADAAN BARANG

PENGADAAN MOBIL AMBULANCE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Freddy Lamhot Sinurat ST, M.Si (Pokja 11 Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Serang)
Bappeda Kabupaten Serang
Jl. Veteran No 1. Serang
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/ jasa pada Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
selanjutnya disebut sebagai pemesan

Berdasarkan Kontrak Payung penyedia Pekerjaan Pengadaan Barang Pengadaan Mobil

Ambulance Nomor 122 tanggal 27 januari 2014, bersama ini memerintahkan :

PT. Dwi Perkasa Mobiltama (Distributor)

Jl. Raya Cilegon No. 18 Kepandean Kota Serang
Yang dalam hal ini mewakili Oleh : H. Yudi Wahyudin selaku kepala cabang PT. Dwi
Perkasa Mobiltama Kota Serang selanjutnya disebut sebagai penyedia:

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian barang :

No Jenis barang Satuan Kuantitas Harga Total Harga

/ Ukuran Satuan
1 2 3 4 5
1 Suzuki Arena Luxury R15 MT unit 2 239.000.000 478.000.000
NIK 2014 Ambulance VIP
Biaya Pengiriman Suzuki unit 2 0,00 0,00
Arena Luxury R15 MT NIK
2014 Ambulance VIP
JUMLAH Rp. 478.000.000
Terbilang : = = = Empat Ratus Tujuh Puluh Delapan Juta Rupiah = = =
Harga termasuk kuntungan, pajak-pajak dan biaya lainnya
 2. Syarta Syarat Pekerjaan : sesuai dengan Persyaratan dan Ketentuan Kontrak
3. Waktu Penyelesaian : Selama 90 (Sembilan Puluh) hari kalender dan pekerjaan

harus sudah selesai pada tanggal 21 September 2014

4. Alamat Pengiriman Barang : Dinas Kesehatan Kabupaten Serang JL. Ki Masjong

No 11 Serang
5. Denda : terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan penyedia akan

dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai Kontrak

atau bagian tertentu dari jilai kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat

Umum Kontrak

Serang, 21 Juli 2014

Untuk dan Atas Nama
Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Freddy Lamhot Sinurat ST, M.Si

Ketia Pokja 11 Unit layanan Pengadaan Kabupaten Serang
NIP. 19790518 2005021002

Menerima dan Menyetujui :

PT. Dwi Perkasa Mobiltama

H. Yudi Wahyudin
Kepala Cabang