SURAT PERMOHONAN

PENGESAHAN INSTALASI PENYALUR PETIR DITEMPAT KERJA

Nomor :

Berdasarkan Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, Bab III pasal 3 ayat 1
sub o dan q dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI Nomor: PER. 02/MEN/1989 tentang Pengawasan
Instalasi Penyalur Petir, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pengusaha / Pengurus :

Jabatan :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Nama Proyek :

Alamat :.

Mengajukan permohonan pengesahan penggunaan Instalasi Penyalur Petir yang dipasang oleh.

Nama Instalatir :

Alamat Instalatir :

Dengan keterangan sebagai berikut:

1. Jenis Penyalur Petir :

2. Bentuk Elektroda :

3. Jenis Penghantar :

4. Jumlah Hantaran :

5. Jumah Sambungan :

6. Panjang Bangunan : Meter

7. Lebar Bangunan : Meter

8. Tinggi Bangunan : Meter

9. Tinggi Tiang : Meter

10. Gambar Instalasi : Ada .

11. Jumlah Box Control : 1 ( Satu )

12. Hasil Resistan Pembumian : Ω Ohm

Kepada Yth.
Kepala Dinas Tenaga Kerja, Surabaya, 2020
Provinsi Jawa Timur Pemohon
Di
Surabaya

( )
Tanda tangan & nama terang