KOP SURAT PEMOHON SLO

Nomor : ........
Lampiran : .........
Perihal : Permohonan Penerbitan SLO

Kepada
PT. MULTI ENERGYTAMA NUSANTARA
Jl. Ketintang Selatan I No. 2
Surabaya
Telp./Faks. : 031 8290293/8290293

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama :
Jabatan : (Direktur/ Penanggung Jawab Pelaksana Teknik)
Alamat :
Telpon/Fax. :

Bersama ini kami mengajukan permohonan pemeriksaan dan pengujian Instalasi

Pembangkit Tenaga Listrik sebagaimana dimaksud dalam persyaratan Sertifikat Laik
Operasi.

Data-data pemeriksaan dan pengujian :

Nama Pemilik instalasi :

Alamat Pemilik instalasi :
Lokasi Pekerjaan :
Pemeriksaan / pengujian : Genset 1 : ............ kVA , Genset 2
: ............ kVA
SKTM : ............ mtr, SKTM : ............ mtr,

Tujuan Pemasangan : Pasang Baru / Tambah Daya*

Dengan ini kami juga melampirkan dokumen-dokumen yang diperlukan untuk proses
SLO antara lain :
1. Spesifikasi teknik peralatan
2. Gambar single line diagram
3. Gambar layout instalasi
4. Gambar tata letak pemadam kebakaran
5. Gambar pembumian
6. Gambar instalasi gedung pembangkit
7. Sertifikat uji pabrik peralatan utama
8. Buku manual operasi
9. Izin lingkungan dan dokumen lingkungan hidup (AMDAL, UKL-UPL atau
SPPL)
10. Hasil Pengujian Komisioning
11. Hasil Pengujian Emisi Gas Buang dan Limbah Cair
12. SIUJK, SBUJK, NPWP DAN SPPJT.
13. Foto foto instalasi terpasang
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

(Tempat, tanggal)
(PT. / CV.)

(Nama)
(Jabatan)

*Coret yang tidak perlu