SURAT PERMOHONAN

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

INSTALASI PENYALUR PETIR DI TEMPAT KERJA
Nomor : ..............................................

Kepada Yth :
Bpk. Kepala Dinas Tenaga Kerja
dan Transmigrasi Provinsi Riau
Di Pekanbaru

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri
Tenaga Kerja Republik Indonesia Nomor Per-02/MEN/1989 Tahun 2015 tentang Pengawasan Instalasi
Penyalur Petir, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Tri Buana Tungga Dewi, M.Kes

Jabatan : Direktur
Alamat Pengurus : Jl. Pahlawan No.13
Nama Perusahaan : RSUD dr. RM. Pratomo Bagansiapiapi
Alamat Perusahaan/Telp : Jl. Pahlawan No. 13 / (0767) 21721 – 21864

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan Pengujian K3 Instalasi Penyalur Petir di tempat kerja :
Nama Perusahaan : RSUD dr. RM. Pratomo Bagansiapiapi
Alamat/Telp : Jl. Pahlawan No. 13 / (0767) 21721 – 21864
Lokasi : Bagunan Lantai IV Kebidanan

Dengan keterangan sebagai berikut :

1. Tinggi Bangunan 18 m, Lebar Bangunan 12 m, Panjang Bangunan 32 m
2. Jenis Penerima (air terminal) : Elektrostatik
Jumlah : ........ (.........................) Unit
Tinggi penerima dari permukaan atas bangunan 6 m
3. Radius Perlindungan : 150 m
4. Jenis Penghantar penurunan /ukuran : ......................../.................mm
5. Nomor Serie : .............
6. Jumlah Bak Kontrol : 1 titik
7. Jenis elektroda bumi / ukuran : .............
Memakai tambahan : ya/ tidak
8. Instalatir yang memasang :
Pengesahan No : 0009/SPH-RSUDRH/MJB/VII/18 tanggal 03 Juli 2018

Bagansiapiapi, 18 September 2018

Pemohon

Lampiran : Wiring Diagram, Single Line Diagram dan Spesifikasi Teknis