(KOP SURAT)

SURAT PERMOHONAN
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
INSTALASI PENYALUR PETIR DI TEMPAT KERJA
Nomor :…………………………………………..

Kepada Yth :
Bpk. Kepala Dinas Tenaga Kerja
dan Transmigrasi Provinsi Riau
Di Pekanbaru

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri
Tenaga Kerja Republik Indonesia Nomor Per-02/MEN/1989 Tahun 2015 tentang Pengawasan Instalasi
Penyalur Petir, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nindya Hartini

Jabatan : Direktur RS Mata Pekanbaru Eye Center
Alamat Pengurus : Jl. Soekarno Hatta No.236
Nama Perusahaan : PT. Rumah Sakit Mata Pekanbaru
Alamat Perusahaan/Telp : Jl. Soekarno Hatta No.236

Mohon untuk dilakukan Pemeriksaan dan Pengujian K3 Instalasi Penyalur Petir di tempat kerja :
Nama Perusahaan : PT . Rumah Sakit Mata Pekanbaru Eye Center
Alamat/Telp : Jl. Soekarno Hatta No.236/ Telp (0761)7875192
Lokasi : Rumah Sakit Mata Pekanbaru Eye Center

Dengan keterangan sebagai berikut :

1. Tinggi bangunan 12 m, Lebar bangunan 20 m, Panjang Bangunan 17 m
2. Jenis Penerima (air terminal) : Konvensional
Jumlah : 2 unit
Tinggi penerima dari permukaan atas bangunan …………….. m
4 Radius Perlindungan : 15 m
5. Jenis Penghantar penurunan /ukuran : 10 mm
6. Nomor Serie : ………………..
7. Jumlah bak Kontrol : 1
8. Jenis Elektroda bumi / ukuran : Tembaga 10 mm
Memakai tambahan : ya/tidak
9. Instalatir yang memasang :
Pengesahan No : ……………………………………………………….. tgl : ……………………………………….

Pekanbaru, 06 November 2018

Pemohon
Materai

6.000,-

dr. Nindya Hartini