KOP SURAT PEMILIK/PERUSAHAAN ( Logo Perusahaan )

Nomor : Di isi no surat dari Perusahaan

Sifat : Penting.
Lampiran :
Prihal : Permohonan Sertifikasi Penyalur Petir.

Kepada Yth
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi DKI Jakarta Selatan
Jln.Prapanca Raya Blok B No.9 Lantai 10, Cipete Utara
Kebayoran Baru, Petogogan, RT.1/RW.1. Kota Jakarta Selatan,
DKI Jakarta 12170.

Sehubungan dengan telah terpasangnya Instalasi Penyalur Petir sebanyak 1 unit dan akan digunakan di:

Gedung Perusahaan / Instansi :.

Alamat :

telahdilakukanpemeriksaan dan pengujian secara teknis oleh;

AK3 :
PJK3 :
Tanggal Periksa Uji :

dengan data dandokumenpersyaratanterlampirsebagaiberikut :

1. Surat Kuasa (dibuat dan ditandatangani oleh Pemilik dan penerima kuasa dgn lampiran foto copy KTP masing-masing
pihak).
2. Permohonan pemeriksaan dan pengujian kepada AK3/PJK3 bidang Instalasi Penyalur Petir. (dibuat
dan ditandatangani oleh Pemilik/PJK3 Pemasang/Instalatir Instalasi Penyalur Petir)
3. Foto Copy SKP AK3 dan PJK3 bidang Instalasi Penyalur Petir.
4. Laporan hasil pemeriksaan dan pengujian (dibuat dan ditandatangani oleh AK3/PJK3).
5. Surat permohonan Bentuk 62L.(dibuat dan ditandatangani oleh pemilik ditujukan kepada BPTSP Provinsi DKI Jkt).
6. Gambar Konstruksi /Instalasi dan alat pelindung diri
7. Cara Kerja/Manual box.
8. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen.
(dibuat dan ditandatangani oleh PJK3 Pemasang/Instalatir Instalasi Penyalur Petir).
.

Demikian permohonan Permohonan Sertifikasi Penyalur Petir ini diajukan,atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Jakarta, Agustus 2018

Cap &ttd
( Nama Di KTP )