SURAT PERMOHONAN

PEMERIKSAAN DAN PENGESAHAN PEMASANGAN/

PEMAKAIAN INSTALASI PENYALUR PETIR

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 Pasal 3 ayat 1 ( a ), ( b ), dan ( c ) yang

pelaksanaannya diatur dalam surat keputusan Dirjen BinaLindung Tenaga Kerja No. Kepts :
40/DP/1978 Peraturan Menteri Tenaga kerja No. Pe. 02/Men/1989 tentang Pengawasan Instalasi
Penyalur Petir, maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : I GUSTI NGURAH PUTU SUPERAPTHA, ST

Jabatan : DIREKTUR
Perusahaan : PT. REALIS SURYA BRAHMESTA
Alamat : Jalan Mohamad Hatta, Bebalang, Bangli.

Mohon diberikan Pengesahan Instalasi Penyalur Petir di :

Nama Perusahaan/Instansi : RUMAH SAKIT UMUM BANGLI

Alamat : Jalan Brigjen Ngurah Rai No 99X Bangli
No. Telp. : (0366) 91521-91002
Inst. P.Petir dipasang oleh
Instalatir : PT. REALIS SURYA BRAMESTA
Alamat : Jalan Mohamad Hatta, Bebalang, Bangli
Bersama ini kami lampirkan
A. Gambar Konstruksi
B. Data-dataInstalasi sebagai berikut :
1. Merk : ORION
2. Type : ELECTROSTATIC (60-150)
3. Tampat dan tahun Pembuatan :
4. Jenis Penyalur Petir : LIGHTNING PROTECTION
5. Bentuk Alat Penerima : BUNDAR
6. Jumlah Alat Penerima : 1
7. Bangunan yang dilindungi : Gedung 3 Lantai
8. Tinggi Alat Penerima : 2m
9. Jenis /Ukuran hantaran : Kabel BC 50 mm
10. Jumlah Penurunan Hantaran : 40 m
11. Kedalaman Elektrode Pertanahan/
Arde :6m
12. Lokasi Bak Kontrol :
Demikian permohonan kami, untuk mendapatkan pemeriksaan.pengujian dan pengesahan
sebagaimana mestinya
Bangli, 20 November 2018.
Pemohon,

Materai
Rp 6.000

(I GNP Superaptha, ST.)

Tanda tangan dan nama terang