Nomor :

Sifat :
Lampiran :
Prihal : Permohonan pemeriksaan dan pengujian Pesawat Angkat dan Angkut

Kepada Yth.
Direktur PJK3
………………….
…………………..

Sehubungan dengan telah terpasangnya Pesawat Angkat dan Angkut sebanyak ……Unit dan akan digunakan di :

Perusahaan/Instansi :
Alamat :
Lokasi penggunaan :
Alamat :

Maka guna memenuhi ketentuan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo Permenaker No.
Per.05/Men/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut, dimohon bantuannya untuk dapat :
1. Melakukan pemeriksaan dan pengujian
2. Mengurus dokumen persyaratan di Disnakertrans berupa Rekomendasi Teknis dan Evaluasi hasil Riksa Uji.
3. Mengurus dokumen pengesahan/izin pemakaian di kantor DPMPTSP Provinsi Jawa Barat.

Terlampir data dan dokumen teknis Sbb :

1. Surat Kuasa (dibuat dan ditandatangani oleh Pemilik dan penerima kuasa dengan lampiran foto copy KTP masing-masing pihak).
2. Surat permohonan bentuk 52. (dibuat dan ditandatangani oleh pemilik ditujukan kepada DPMPTSP Provinsi Jawa Barat).
3. Izin Pemasangan dari Kementerian Ketenagakerjaan Nomor…….tgl………………….(Khusus Escalator)
4. Gambar Konstruksi/Instalasi dan alat pelindung diri.
5. Cara kerja/Manual box

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

……….., ……………………………… 2019

PT. …………………………………………..

(……………………………………….)